Имедиатно имплантиране
При имедиатното имплантиране поставянето на зъбния имплант се извършва непосредствено след изваждането на зъба - това е и причина за названието на този метод, произхождащо от латински език (immediatus - непосредствен). След екстракцията на зъба костната алвеола се разпробива малко в дълбочина, ако е необходимо, след което се калиброва и в нея се завинтва зъбният имплант. Поставянето на импланта е именно чрез завинтване, тъй като имедиатното имплантиране е приложимо основно при винтовите коренови импланти. Така или иначе, за момента последните имат най-широко приложение в световен мащаб, а всички останали типове имплантати имат повече историческо значение.
В съвременната имплантология все повече навлизат концепциите за имедиатно имплантиране, а също и за имедиатно натоварване на имплантата - веднага след поставянето му се изработва и короната върху импланта. За класическо имедиатно натоварване се говори при поставяне на надстройката върху импланта в рамките на 48 часа след имплантирането. В много случаи в момента на операцията се поставя и надстройката, след което се изработва и корона. За ранно натоварване се говори когато се постави надстройка до три месеца след имплантиране - повечето производители съветват имплантите да се натоварват 6 - 8 седмици след поставянето, т.е. да се извършва ранно натоварване. Конвенционалното натоварване на импланта е след оздравителен период от три месеца - според класическите схващания имплантатът се натоварва след три месеца на долна челюст и след четири месеца на горна челюст. До 2002 година е съществувало известно объркване по отношение на терминологията - много имплантолози са използвали термина имедиатно за ранното натоварване. Нещата са решени окончателно на световен конгрес в Барселона същата година, организатор на който е било Испанското Имплантологично общество - Sociedad Espanola de Implantes. В резултат на обсъжданията на това събиране на имплантолози от целия свят се стига до консенсус и Aparicio, Rangert и Senerby изготвят заключителен протокол, публикуван в специализираното издание Clinical Implant Dentistry and Related Research. Само четири години по-късно в Барселона се състоя конгрес на Европейската Асоциация по Краниомаксилофациална Хирургия. Снимки от конгреса...
На горната снимка се вижда зъб, който подлежи на екстракция. Подвижен, болезнен при дъвчене, с наличен дълбок пародонтален джоб, от който изтича постоянна ексудация. Въпреки отличните резултати, за които съобщават всички поддръжници на пародонталната хирургия, нашият екип прецени настоящия зъб като безперспективен за пародонтална хирургична намеса. В резултат на това зъбът беше екстрахиран и по бързата процедура предаден на студенти - третокурсници за практическите им занятия по ендодонтия. Всичко това се случи през месец октомври 2009 година; само шест месеца след това, през месец април 2010, посетихме една впечатляваща лекция на проф. Авиад Тамзе от Университета в Тел Авив. Въпросният колега изнесе презентация на петнадесетия конгрес на Балканското Стоматологично общество в град Солун и просрочи с двадесет минути определеното му от организационния комитет време. Въпреки че беше краят на деня и всички посетители бяха доста уморени, никой не напусна лекцията - всичко беше крайно интересно... Според професор Тамзе всеки девитализиран зъб с дълбок пародонтален джоб и венечно възпаление от няколко месеца е съмнителен за вертикална фрактура на корена; рискът се увеличава многократно при наличие на метални щифтове или цели пънчета, както е при зъба на горната снимка. Най-вероятно въпросният зъб е имал частична или пълна коренова фрактура - единственото лечение в този случай е екстракцията; според проф. Тамзе е необходимо това да се извърши възможно най-скоро, за да се предпази околната кост от резорбция. Поставянето на имплант непосредствено след изваждането на корена още повече съхранява наличните костни тъкани. От чисто научен интерес проследихме 25 зъба с метални щифтове, които подлежаха на екстракция - при всеки един от тях имаше фрактурна линия с различна конфигурация. Описание на един от тези случаи сме публикували тук...
www.dentalimplants.bg Остеоинтеграция Зъбни импланти Зъболекар в Пловдив Маркови дрехи Вход в нашия форум Къси импланти
www.bg-dentist.com Маркови дрехи www.bg-tourinfo.com Вход в нашия форум www.investor-bg.com Dentium Ltd. Имплантатна система
Запазете си час за консултация на телефон +359 32 642056 или +359 888 646003. Адресът на нашата практика е показан на следната схема...
На тази снимка се вижда зъбната алвеола след изваждането на зъба. Формата на алвеолата е изключително подходяща за имедиатно имплантиране - кръгла, без междукоренови прегради, с добре запазени костни стени. Вестибуларно се вижда костен израстък, който бързо би се лизирал ако не се постави имплантат - всяка структура в организма, която не е подложена на функционално натоварване, започва да атрофира много бързо. Поради това всички автори в световната литература са единодушни за един факт: имедиатното имплантиране предпазва от костна загуба поради липсата на време за афункционална атрофия. В този ред на мисли описаният случай на имедиатно имплантиране има много по-добра прогноза, отколкото ако се изчака оздравяването на екстракционната рана.
Решихме да поставим т.нар. wide diameter implant - имплантат с широк диаметър. В световната литература за среден стандарт е приет диаметър на импланта от 3.5 - 4 мм; очевидно при имплантатите с по-широк диаметър тази стойност е по-голяма - от порядъка на 5.5, 6, дори 7 милиметра при системата Superline. Според едни автори (Ivanoff, Sennerby, Johanson - International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 1997 и 1999) широките импланти осигуряват по-добър контакт с костта и противодействат по-добре на дъвкателното налягане. Разсъжденията на авторите са логични - все пак от геометрична гледна точка повърхността за остеоинтеграция е по-голяма и би следвало връзката да е по-силна. Това е доказано при експерименти върху животни и по математически начин; други автори пък са крайно негативно настроени към широките импланти и дори съобщават за провал при 10 - 19 % от случаите на мандибулата и 9 - 29 % от поставените импланти на горна челюст - резултатът е на Eckert, Meraw, Weaver и е публикуван в Int J Oral and Maxillofac Implants, издание от 2001 година. Polizzi и Rangert през 2000 година съощават за по-силно изразена костна резорбция около импланти с широк диаметър, отколкото около нормални импланти; все пак авторите отдават това на имплантатния дизайн, а не диаметъра.
Зъб с вертикална фрактура на корена Ендодонтия Имедиатно имплантиране при пародонтит Начална страница Маркови дрехи
Имплантатът е поставен в костта. Вижда се покривният винт, който е оцветен в синьо. В периферията се вижда т.нар. bevel design на имплантатите - скосен дизайн, който улеснява работата на имплантолога и най-вече на вносителя на имплантатната система. Улеснението е голямо - скосеният дизайн позволява да се прилагат универсални надстройки за по-тесни и по-широки импланти. Освен това скосяването на имплантата предпазва от костна загуба - възпалителният инфилтрат от операцията мигрира над импланта и медиаторите на възпалените упражняват своето действие там. Някои от тези медиатори могат да причинят тъканна автолиза, но очевидно не и да разрушат титана. Повече информация за вътрекостните импланти... При гореописаната клинична ситуация е напълно възможно да се изчака много кратък оздравителен период и да се постави надстройка и корона, т.е. да се извърши имедиатно имплантиране + имедиатно натоварване. Така и постъпихме в случая. Спрямо научните схващания от 80-те и началото на 90-те години това е звучало като ерес и е било достатъчно основание извършителят да бъде разпънат на кръст, изгорен на клада или обесен; в днешно време обаче има достатъчно натрупани клинични наблюдения и до голяма степен такъв тип лечение се превръща в стандартна процедура. Вход в нашия форум
Имедиатно натоварване на имплантата означава след около 48 часа след имплантирането да се постави абатмънт, след което бързо да се изработи протезна конструкция върху надстройката (или надстройките, ако става въпрос за няколко зъбни импланта). В практиката това се прилага сравнително рядко; по-често се извършва ранно натоварване, на 10 - 14 ден след поставянето на зъбния имплант, когато постоперативният оток вече е отзвучал и конците са свалени. В съвременната научна литература това се приема за рутинен лечебен метод про обеззъбена долна челюст поради плътната и здрава кост - Aparicio, Rangert, Sennerby, Clinical Implant Dent Relat Res, 2003; 5:57-60. Няколко проспективни проучвания дават окуражаващи резултати и при имедиатно натоварване на имплантати в областта на горната челюст (максила) - Galandriello, Tomatis, Vallone et al, Clinical Implant Dent Relat Res, 2003. Все пак авторите споменават че в повечето проучвания се говори за имедиатно натоварване на зъбни импланти предимно в областта на фронталните зъби; при страничните зъби събраният клиничен материал е крайно недостатъчен. Логично - в научните среди е разпространено мнението, че имедиатното натоварване е по-рисково; при липса на фронтални зъби пациентът настоява за по-бързо протезиране от естетична гледна точка и поради това клиницистите натоварват имедиатно много по-често фронтални, отколкото странични зъби. И тъй като повечето клиницисти са и учени, логично е да се публикуват повече научни статии за имедиатно натоварване на фронтални зъби. Срещат се обаче и изследователи, които проучват имедиатното натоварване на импланти в областта на моларите - Cornelini et ale през 2004 година публикуват статия в Int J Oral and Maxill Implants, в която се говори за впечатляваща успеваемост от 96 - 100 % при такова имплантатно лечение. За сравнение - в съвременната имплантология успеваемост от 95 % се приема като отличен резултат. Авторите на откриват разлика в постоперативната костна резорбция при опитната група и при контролна група от имплантати с нормален размер, натоварени отсрочено. Според тях тези резултати се дължат на качеството на имплантатната повърхност, което осигуряват производителите през последните години - добре ецвана титанова повърхност, върху която изключително бързо започва пролиферация на клетки на съединителната тъкан и се образува здрава кост. За повече информация за остеоинтеграцията кликнете тук... При проучвания върху животни пък е установено, че имедиатното натоварване на имплантатите може да доведе до по-бързо костообразуване и минерализация на костта - Romanos, Toh et al, 2002.
Имплантатна система TBR Орална хирургия Вход в нашия форум Имплантати Nobel-biocare Имплантати Straumann
Удачно е да се натоварват имплантати, при които не е прилагана костна пластика. При наличие на операция за уголемяване на костта от какъвто и да е вид имедиатното натоварване става безпредметно и провалът е доста вероятен (според мнението на нашия екип). Освен това при поставянето е необходимо имплантатът да бъде завинтен в костта с въртящ момент по-голям или равен на 20 N/cm. Имплантати, при които се е получило превъртане на резбата при поставянето, не бива да се натоварват имедиатно. Според нашия клиничен опит при такива импланти нещата преминават безпроблемно в рамките на нормалния оздравителен период от 3 - 4 месеца.
При множествени импланти, шинирани в блок с мостова конструкция, е налице много добра до отлична прогноза при имедиатно натоварване. Според почти всички автори шинирането в блок е аналогично на т.нар. сборен пародонт при естествените зъби - увеличават се компенсаторните възможности. Поради това по-голям клиничен и научен интерес има към имедиатното натоварване на единични импланти - например Gian Pietro Schincaglia и колектив сравняват резултатите при имедиатно и отсрочено натоварване на единични импланти в областта на моларите. Италианският екип е поставил импланти от типа Nobel - biocare, като петнадесет от тях са натоварени имедиатно само 24 часа след поставянето. Възниква въпросът как са успели да вземат отпечатъци без да увредят ламбата или да се оплете материалът в шевовете? Използвали са кофердам преди зашиване на ламбото - май друг начин за снемане на отпечатък в такива случаи няма. Освен това италианците са приложили един доста прецизен метод за протезиране при имедиатно натоварване - пациентът захапва артикулационна хартия с дебелина 7 микрометра и при контакт между съседните зъби тя трябва да се движи свободно между временната корона на импланта и антагониста; при стискане на зъбите обаче хартията трябва да се захваща плътно и да не може да се извади. По този начин се прецизира дъвкателното натоварване на импланта - да не се предозира (което при имедиатно натоварване води до сигурен провал в лечението) и в същото време да има известно натоварване, за да се стимулира синтезата на кост около импланта.
Авторите достигат до интересен извод: при имедиатното натоварване на имплантите има по-слаба постоперативна костна резорбция. Средното ниво на резорбцията е 1.2 мм. при пациентите с отсрочено натоварване и 0.77 мм. при тези с имедиатно натоварване. Статистически се открива значима разлика - Р-критерият при Student - t тест е 0.22. Няма разлика в нивото на костната резорбция при циментираните корони и при короните, които се задържат чрез завинтване. В контролната група няма провалени импланти, а в опитната група (на натоварените имедиатно) един имплант се е провалил. Като критерии за успех в лечението се приемат следните клинични и параклинични белези: наличие на рентгенологично здрава кост около импланта, липса на подвижност, супурация и болка, отсъствие на всякакъв патологичен процес около зъбния имплант. Имплантати, които не изпълняват тези критерии, се определят като провалени.
Според цитираното проучване не е удачно да се натоварват имедиатно имплантати с по-малък размер. Поради това в опитната група Schincaglia et al. са включили минимален брой имплантати с дължина 8.5 мм. - само три броя. Нашият екип има доста негативен опит с имедиатното натоварване на къси импланти (независимо от имплантатната система) и поради това съветваме това да се избягва. Въпреки тези общи клинични наблюдения Schincaglia et al. не откриват повишена периимплантатна костна резорбция при по-късите размери. Други сходни клинични проучвания потвърждават това становище - Renouard и Nisand (2005), Friberg et al. (2000) също не откриват повишена костна резорбция при импланти с дължина 6 или 7 милиметра. И двете проучвания изследват имплантати от по-старата система Branemark. Логично - за тези имплантати е по-важен ранният оздравителен период и ако тогава всичко протече без усложнения, няма причина за късна костна резорбция.
В световната литература се откриват и съобщения за 100 % успеваемост при имедиатно имплантиране - Lang et al, Clinical Oral Implants Research, 1994. Все пак авторите изследват само 16 случая, което едва ли е напълно достатъчно от статистическа гледна точка. Периодът на проследяване е от 5 до 8 години - подобни резултати публикуват и други колективи, като например Goldstein et al, Yukna et al, Bragger et al. Всички те обаче проследяват малък брой случаи - от порядъка на 30 - 40 имплантата. Единствено Graves et al (Austr Prosth J, 1994) проследява по-голям брой импланти - 268 броя при 196 пациенти. При това проучване веднага се открива значението на статистиката като наука - успеваемостта вече не е 100, а 96 %. Отчита се не само влиянието на случайните фактори, но и някои слабости на метода - наличие на пародонтитни промени около зъбите с опасността от хронична инфекция.
Szmuckler-Moncler, Piatteli и Favero през 2000 година достигат до интересен извод. Според тях основната причина за провалите в имплантологията е наличието на първична подвижност - това впоследствие се потвърждава от клинични проучвания в целия свят. Рискови са микродвижения с амплитуда над 100 - 150 микрометра. Над тези стойности възниква повишен риск от фиброзна инкапсулация - прорастване на влакнеста съдинителна тъкан около зъбния имплант, която тъкан не е способна да фиксира стабилно имплантата и последният изпада от костта. За повече информация за рисковете в имплантологията кликнете тук... Според авторите движенията увреждат както костните клетки, така и екстрацелуларните компоненти. В следващите 10 години въпросът за умерено дозираното механични натоварване става актуален и е изследван доста подробно. Водят се спорове: според други автори (Rubin и Jacobs, 2006) е логично точно обратното становище - минималните движения да стимулират костообразуването. Авторите правят аналогия с оздравителния процес при фрактури, с повишената костна плътност при спортисти и при лица, работещи тежка физическа работа и т.н. Това е накарало холандски колектив (Vandamme et al, 2007) да проучи с колко точно е необходимо да се натоварват зъбните импланти, за да има стимул за остеогенеза. Холандците са извършили клинично проучване in vivo върху морски свинчета и са установили оптимална стойност от 30 микрометра. Изключително рационално - не са замервали силата, която трябва да се прилага върху импланта, а неговата подвижност при натоварване. При различните типове костна тъкан сила с различна големина води до различна обемна и линейна деформация - при по-плътна кост е необходимо да се приложи по-голяма сила за изместване на импланта. С известна условност това може да се прилага и в клиничната работа на имплантолога - всички изседователи обаче се застраховат с презумпцията че човешкият организъм както всеки биологичен обект е вероятностна система и реакцията на различните пациенти при едно и също натоварване може да варира. Имедиатното натоварване на имплантите трябва да се извършва с повишено внимание и след преценка на показанията и противопоказанията - особено при единични импланти. При множествени имплантати и смесени конструкции рисковете са по-малки.
Запишете си час за безплатна консултация на телефон 032 642056 или на e-mail ralev@dentist.bg
В областта на съвременната имплантология вече има натрупани дългосрочни наблюдения върху трайността на имплантите. Така например Friberg, Raghoebar et al. (Int. Journal of Oral and Maxill Implants - 23:3, 2008) проучват дългосрочни резултати при имплантатната система Branemark. Това е една от първите системи от вида класически винтов имплант и в световен мащаб има огромен натрупан клиничен опит с тези импланти. Проучването стартира през 2000 година, когато са били популярни концепциите за натоварване на импланта в периода 6 - 8 седмици след поставянето му. Авторите са поставили протезни конструкции върху 170 импланта при 40 пациенти. След период от 5 години са отстранили неснемаемите протези и са оценили индивидуалното състояние на всеки един имплант. От този експеримент пациентите са спечелили изключително много - след това са им изработени нови конструкции, които заменят вече амортизирани и износени стари - за пет години дори и най-добре изработеният металокерамичен мост търпи промени - отчупват се малки фрагменти от керамиката, явяват се микропукнатини, в които се просмикват пигменти от кафе и шоколад и т.н. Наложило се е да се отстранят 12 импланта при шестима пациенти, което означава успех в лечението при 92.9 % от случаите. Други три импланта са оценени като подвижни, но все още функциониращи - това според нас е равносилно на провал в лечението; така смята и шведският колектив и за да бъде всичко максимално прецизно, се коригира клиничният успех на 91.0 %. За разлика от подвижният зъб, при който понякога е възможна стабилизация след лечение, при имплантите патологичната подвижност се лекува изключително трудно и нещата се влошават за период само от няколко дни. При импланта обаче нищо не пречи след време да се извърши повторно имплантиране, докато при падане на пародонтозен зъб промените са необратими.
В гореспоменатото проучване Friberg, Raghoebar et al. споменават за постоперативна костна резорбция от 0.26 мм. през първата година след натоварването и 0.51 мм. на петата година след поставянето на протезните конструкции. Както споменахме, успеваемостта при имплантиране достига 91.0 %. Според самите автори това е ниска успеваемост, сравнено с идентични проучвания на други изследователи - например Friberg и Henningson (2005) съобщават за успех в 99.7 % от случаите при поставени 338 имплантата от системата Branemark. Възможно е по-ниската успеваемост да се дължи на факта, че проучването е извършено в пет клиники в четири различни държави, взели са участие доста екипи, които са с различен опит в провеждането на имплантатно лечение. Използвани са и имплантати с гладка повърхност - нещо, което вече има единствено историческа стойност. В съвременната имплантология златен стандарт са киселинно ецваните импланти. Същият автор Friberg, който явно е положил доста усилия за изследване на процесите на остеоинтеграция, съобщава нещо интересно - 100 % успеваемост в лечението с имплантатна система Ti-Unite (Nobel Biocare, Швеция). При това проучването обхваща не 10 - 20, а цели 450 имплантата в областта на долна челюст. Въпросната система предлага оксидирани имплантати с грубонаграпавена повърхност. За подобен резултат съобщават и Shibuya, Kobayashi et al. (Университетът в Кобе) - те регистрират успеваемост от 96.56 % при 472 импланта за периода 2003 - 2008 година. Статията им е свободно достъпна в PDF - формат - за повече информация кликнете тук...
On-line консултации се дават на адрес www.dentalforum-bg.com
На горната снимка се вижда къс имплант с широк диаметър, подходящ за имедиатно имплантиране.
Схема на някои размери имплантати от системата Superline на Dentium - Южна Корея. Двата размера вляво дават нагледна представа за разликата между класическия конусовиден имплант и имплантата с широка шийка, удачен за имедиатно имплантиране. Първият имплант е с диаметър 4.8 мм. на тялото и 5 милиметра на шийката; вторият е също с 4.8 на тялото, но с 6 милиметра диаметър на шийката. Вижда се разликата в заострянето - различният тейпър, както интелигентно обичат да се изразяват ендодонтите. Крайният зъбен имплант вдясно е с тейпър като на средния, но с по-голяма дебелина на тялото и шийката - съответно 5.8 и 7.0 мм. Имплантатите с широка шийка намират особено голямо приложение в областта на моларите.
Само допреди пет години в научната литература са се срещали крайно противоречиви схващания относно ползата от широките импланти. Според Hurtin - Mordenfeld et al. (2004) широките импланти дават по-добри резултати поради по-голямата площ за остеоинтеграция - крайно логично. Според Eckert et al. (2001), Apparicio и Orozco (1998) и Shin et al. (2004) широките импланти се характеризират с по-висока честота на провал в лечението. Все пак авторите се застраховат, тъй като няма логична причина за по-чест провал, като отдават статистическия резултат на различния опит на операторите, влошеното качество на костта в някои случаи и липсата на първична стабилност. Diago et Lopez (Int. J. of Oral and Maxillofac. Implants, 2008) отчитат 0.83 мм. костна резорбция при имедиатно поставени имплантати и 0.85 мм. резорбция след една година при всички останали имплантати. Авторите са приели критерий за отсрочено имплантиране - такова е поставянето на имплантат най-малко една година след екстракцията на зъба. Между двете изследвани групи няма статистически значима разлика, използвана е система Defcon (Impladent, Барселона, Испания). Различни резултати отчитат други автори - Schwarz - Arad и колектив (J Periodontol, 2004, 75:625 - 627) са измерили 0.6 мм. костна резорбция при имедиатно поставени импланти и 0.89 мм. при отсрочено имплантиране. В последно време според повечето имплантолози имедиатното имплантиране се препоръчва като добра възможност не само да се ускори лечебният процес, но и да се съхрани известна височина на костта.
Вход в нашия форум www.branemark.com Остеоинтеграция Електронен магазин за дентални материали
Съществуват публикации, според които хирургията на втория етап (т.нар. second stage surgery) е причина за костната загуба. Lorenzoni et al, Clin Oral Implants Res, 2003, стигат до извода че при 40 % от случаите инициалната костна загуба се дължи на хирургичните интервенции за разкриване на имплантатите. Според авторите това представлява значителна травма и е добре надстройките да се поставят веднага след имплантиране на титановия винт или да се използват сулкусформери. Тук обаче нещата започват да стават доста спорни - според много проучвания при костна пластика резултатите са категорично по-добри при изцяло вътрекостните импланти и поставянето на сулкусформер повишава рисковете от травми по време на заздравителния процес. Дори при напълно здрава кост bone-level имплантите са за предпочитане по някои причини - за повече информация по въпроса кликнете тук...