Имедиатно имплантиране

При имедиатното имплантиране поставянето на зъбния имплант се извършва непосредствено след изваждането на зъба - това е и причина за названието на този метод, произхождащо от латински език (immediatus - непосредствен). След екстракцията на зъба костната алвеола се разпробива малко в дълбочина, ако е необходимо, след което се калиброва и в нея се завинтва зъбният имплант. Поставянето на импланта е именно чрез завинтване, тъй като имедиатното имплантиране е приложимо основно при винтовите коренови импланти. Така или иначе, за момента последните имат най-широко приложение в световен мащаб, а всички останали типове имплантати имат повече историческо значение.

В съвременната имплантология все повече навлизат концепциите за имедиатно имплантиране, а също и за имедиатно натоварване на имплантата - веднага след поставянето му се изработва и короната върху импланта. За класическо имедиатно натоварване се говори при поставяне на надстройката върху импланта в рамките на 48 часа след имплантирането. В много случаи в момента на операцията се поставя и надстройката, след което се изработва и корона. За ранно натоварване се говори когато се постави надстройка до три месеца след имплантиране - повечето производители съветват имплантите да се натоварват 6 - 8 седмици след поставянето, т.е. да се извършва ранно натоварване.  Конвенционалното натоварване на импланта е след оздравителен период от три месеца - според класическите схващания имплантатът се натоварва след три месеца на долна челюст и след четири месеца на горна челюст. До 2002 година е съществувало известно объркване по отношение на терминологията - много имплантолози са използвали термина имедиатно за ранното натоварване. Нещата са решени окончателно на световен конгрес в Барселона същата година, организатор на който е било Испанското Имплантологично общество - Sociedad Espanola de Implantes. В резултат на обсъжданията на това събиране на имплантолози от целия свят се стига до консенсус и Aparicio, Rangert и Senerby изготвят заключителен протокол, публикуван в специализираното издание Clinical Implant Dentistry and Related Research. Само четири години по-късно в Барселона се състоя конгрес на Европейската Асоциация по Краниомаксилофациална Хирургия. Снимки от конгреса...

Зъб за екстракция

На горната снимка се вижда зъб, който подлежи на екстракция. Подвижен, болезнен при дъвчене, с наличен дълбок пародонтален джоб, от който изтича постоянна ексудация. Въпреки отличните резултати, за които съобщават всички поддръжници на пародонталната хирургия, нашият екип прецени настоящия зъб като безперспективен за пародонтална хирургична намеса. В резултат на това зъбът беше екстрахиран и по бързата процедура предаден на студенти - третокурсници за практическите им занятия по ендодонтия. Всичко това се случи през месец октомври 2009 година; само шест месеца след това, през месец април 2010, посетихме една впечатляваща лекция на проф. Авиад Тамзе от Университета в Тел Авив. Въпросният колега изнесе презентация на петнадесетия конгрес на Балканското Стоматологично общество в град Солун и просрочи с двадесет минути определеното му от организационния комитет време. Въпреки че беше краят на деня и всички посетители бяха доста уморени, никой не напусна лекцията - всичко беше крайно интересно... Според професор Тамзе всеки девитализиран зъб с дълбок пародонтален джоб и венечно възпаление от няколко месеца е съмнителен за вертикална фрактура на корена; рискът се увеличава многократно при наличие на метални щифтове или цели пънчета, както е при зъба на горната снимка. Най-вероятно въпросният зъб е имал частична или пълна коренова фрактура - единственото лечение в този случай е екстракцията; според проф. Тамзе е необходимо това да се извърши възможно най-скоро, за да се предпази околната кост от резорбция. Поставянето на имплант непосредствено след изваждането на корена още повече съхранява наличните костни тъкани. От чисто научен интерес проследихме 25 зъба с метални щифтове, които подлежаха на екстракция - при всеки един от тях имаше фрактурна линия с различна конфигурация. Описание на един от тези случаи сме публикували тук...

www.dentalimplants.bg    Остеоинтеграция    Зъбни импланти    Зъболекар в Пловдив    www.bg-dentist.eu    Вход в нашия форум    Къси импланти

Информация за Сеул    Планината Фуджи    Остеоинтеграция    България    Закрит синуслифтинг    Синус лифтинг    Зъбни импланти в Пловдив

Отпрепарирано ламбо

www.bg-dentist.com    Маркови дрехи    www.bg-tourinfo.com    Вход в нашия форум    www.investor-bg.com    Dentium Ltd.    Имплантатна система

Запазете си час за консултация на телефон +359 32 642056 или +359 888 646003. Адресът на нашата практика е показан на следната схема...

Национален телефон за консултации, въпроси и запитвания - 0700 1 52 52

Зъбът е екстрахиран

На тази снимка се вижда зъбната алвеола след изваждането на зъба. Формата на алвеолата е изключително подходяща за имедиатно имплантиране - кръгла, без междукоренови прегради, с добре запазени костни стени. Вестибуларно се вижда костен израстък, който бързо би се лизирал ако не се постави имплантат - всяка структура в организма, която не е подложена на функционално натоварване, започва да атрофира много бързо. Поради това всички автори в световната литература са единодушни за един факт: имедиатното имплантиране предпазва от костна загуба поради липсата на време за афункционална атрофия. В този ред на мисли описаният случай на имедиатно имплантиране има много по-добра прогноза, отколкото ако се изчака оздравяването на екстракционната рана.

Решихме да поставим т.нар. wide diameter implant - имплантат с широк диаметър. В световната литература за среден стандарт е приет диаметър на импланта от 3.5 - 4 мм; очевидно при имплантатите с по-широк диаметър тази стойност е по-голяма - от порядъка на 5.5, 6, дори 7 милиметра при системата Superline. Според едни автори (Ivanoff, Sennerby, Johanson - International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 1997 и 1999) широките импланти осигуряват по-добър контакт с костта и противодействат по-добре на дъвкателното налягане. Разсъжденията на авторите са логични - все пак от геометрична гледна точка повърхността за остеоинтеграция е по-голяма и би следвало връзката да е по-силна. Това е доказано при експерименти върху животни и по математически начин; други автори пък са крайно негативно настроени към широките импланти и дори съобщават за провал при 10 - 19 % от случаите на мандибулата и 9 - 29 % от поставените импланти на горна челюст - резултатът е на Eckert, Meraw, Weaver и е публикуван в Int J Oral and Maxillofac Implants, издание от 2001 година. Polizzi и Rangert през 2000 година съощават за по-силно изразена костна резорбция около импланти с широк диаметър, отколкото около нормални импланти; все пак авторите отдават това на имплантатния дизайн, а не диаметъра.

Зъб с вертикална фрактура на корена    Ендодонтия    Имедиатно имплантиране при пародонтит    Начална страница

Имплантати при деца    www.bg-dentist.eu    Виж България    Синуслифт с крестален достъп    Остеоинтеграция

Имплантатът е поставен

Имплантатът е поставен в костта. Вижда се покривният винт, който е оцветен в синьо. В периферията се вижда т.нар. bevel design на имплантатите - скосен дизайн, който улеснява работата на имплантолога и най-вече на вносителя на имплантатната система. Улеснението е голямо - скосеният дизайн позволява да се прилагат универсални надстройки за по-тесни и по-широки импланти. Освен това скосяването на имплантата предпазва от костна загуба - възпалителният инфилтрат от операцията мигрира над импланта и медиаторите на възпалените упражняват своето действие там. Някои от тези медиатори могат да причинят тъканна автолиза, но очевидно не и да разрушат титана. Повече информация за вътрекостните импланти... При гореописаната клинична ситуация е напълно възможно да се изчака много кратък оздравителен период и да се постави надстройка и корона, т.е. да се извърши имедиатно имплантиране + имедиатно натоварване. Така и постъпихме в случая. Спрямо научните схващания от 80-те и началото на 90-те години това е звучало като ерес и е било достатъчно основание извършителят да бъде разпънат на кръст, изгорен на клада или обесен; в днешно време обаче има достатъчно натрупани клинични наблюдения и до голяма степен такъв тип лечение се превръща в стандартна процедура. Вход в нашия форум

Имедиатно натоварване на имплантата означава след около 48 часа след имплантирането да се постави абатмънт, след което бързо да се изработи протезна конструкция върху надстройката (или надстройките, ако става въпрос за няколко зъбни импланта). В практиката това се прилага сравнително рядко; по-често се извършва ранно натоварване, на 10 - 14 ден след поставянето на зъбния имплант, когато постоперативният оток вече е отзвучал и конците са свалени. В съвременната научна литература това се приема за рутинен лечебен метод про обеззъбена долна челюст поради плътната и здрава кост - Aparicio, Rangert, Sennerby, Clinical Implant Dent Relat Res, 2003; 5:57-60. Няколко проспективни проучвания дават окуражаващи резултати и при имедиатно натоварване на имплантати в областта на горната челюст (максила) - Galandriello, Tomatis, Vallone et al, Clinical Implant Dent Relat Res, 2003. Все пак авторите споменават че в повечето проучвания се говори за имедиатно натоварване на зъбни импланти предимно в областта на фронталните зъби; при страничните зъби събраният клиничен материал е крайно недостатъчен. Логично - в научните среди е разпространено мнението, че имедиатното натоварване е по-рисково; при липса на фронтални зъби пациентът настоява за по-бързо протезиране от естетична гледна точка и поради това клиницистите натоварват имедиатно много по-често фронтални, отколкото странични зъби. И тъй като повечето клиницисти са и учени, логично е да се публикуват повече научни статии за имедиатно натоварване на фронтални зъби. Срещат се обаче и изследователи, които проучват имедиатното натоварване на импланти в областта на моларите - Cornelini et ale през 2004 година публикуват статия в Int J Oral and Maxill Implants, в която се говори за впечатляваща успеваемост от 96 - 100 % при такова имплантатно лечение. За сравнение - в съвременната имплантология успеваемост от 95 % се приема като отличен резултат. Авторите на откриват разлика в постоперативната костна резорбция при опитната група и при контролна група от имплантати с нормален размер, натоварени отсрочено. Според тях тези резултати се дължат на качеството на имплантатната повърхност, което осигуряват производителите през последните години - добре ецвана титанова повърхност, върху която изключително бързо започва пролиферация на клетки на съединителната тъкан и се образува здрава кост. За повече информация за остеоинтеграцията кликнете тук... При проучвания върху животни пък е установено, че имедиатното натоварване на имплантатите може да доведе до по-бързо костообразуване и минерализация на костта - Romanos, Toh et al, 2002.

Имплантатна система TBR    Орална хирургия    Вход в нашия форум    Имплантати Nobel-biocare    Имплантати Straumann

Удачно е да се натоварват имплантати, при които не е прилагана костна пластика. При наличие на операция за уголемяване на костта от какъвто и да е вид имедиатното натоварване става безпредметно и провалът е доста вероятен (според мнението на нашия екип). Освен това при поставянето е необходимо имплантатът да бъде завинтен в костта с въртящ момент по-голям или равен на 20 N/cm. Имплантати, при които се е получило превъртане на резбата при поставянето, не бива да се натоварват имедиатно. Според нашия клиничен опит при такива импланти нещата преминават безпроблемно в рамките на нормалния оздравителен период от 3 - 4 месеца.

При множествени импланти, шинирани в блок с мостова конструкция, е налице много добра до отлична прогноза при имедиатно натоварване. Според почти всички автори шинирането в блок е аналогично на т.нар. сборен пародонт при естествените зъби - увеличават се компенсаторните възможности. Поради това по-голям клиничен и научен интерес има към имедиатното натоварване на единични импланти - например Gian Pietro Schincaglia и колектив сравняват резултатите при имедиатно и отсрочено натоварване на единични импланти в областта на моларите. Италианският екип е поставил импланти от типа Nobel - biocare, като петнадесет от тях са натоварени имедиатно само 24 часа след поставянето. Възниква въпросът как са успели да вземат отпечатъци без да увредят ламбата или да се оплете материалът в шевовете? Използвали са кофердам преди зашиване на ламбото - май друг начин за снемане на отпечатък в такива случаи няма. Освен това италианците са приложили един доста прецизен метод за протезиране при имедиатно натоварване - пациентът захапва артикулационна хартия с дебелина 7 микрометра и при контакт между съседните зъби тя трябва да се движи свободно между временната корона на импланта и антагониста; при стискане на зъбите обаче хартията трябва да се захваща плътно и да не може да се извади. По този начин се прецизира дъвкателното натоварване на импланта - да не се предозира (което при имедиатно натоварване води до сигурен провал в лечението) и в същото време да има известно натоварване, за да се стимулира синтезата на кост около импланта.

Авторите достигат до интересен извод: при имедиатното натоварване на имплантите има по-слаба постоперативна костна резорбция. Средното ниво на резорбцията е 1.2 мм. при пациентите с отсрочено натоварване и 0.77 мм. при тези с имедиатно натоварване. Статистически се открива значима разлика - Р-критерият при Student - t тест е 0.22. Няма разлика в нивото на костната резорбция при циментираните корони и при короните, които се задържат чрез завинтване. В контролната група няма провалени импланти, а в опитната група (на натоварените имедиатно) един имплант се е провалил. Като критерии за успех в лечението се приемат следните клинични и параклинични белези: наличие на рентгенологично здрава кост около импланта, липса на подвижност, супурация и болка, отсъствие на всякакъв патологичен процес около зъбния имплант. Имплантати, които не изпълняват тези критерии, се определят като провалени.

Според цитираното проучване не е удачно да се натоварват имедиатно имплантати с по-малък размер. Поради това в опитната група Schincaglia et al. са включили минимален брой имплантати с дължина 8.5 мм. - само три броя. Нашият екип има доста негативен опит с имедиатното натоварване на къси импланти (независимо от имплантатната система) и поради това съветваме това да се избягва. Въпреки тези общи клинични наблюдения Schincaglia et al. не откриват повишена периимплантатна костна резорбция при по-късите размери. Други сходни клинични проучвания потвърждават това становище - Renouard и Nisand (2005), Friberg et al. (2000) също не откриват повишена костна резорбция при импланти с дължина 6 или 7 милиметра. И двете проучвания изследват имплантати от по-старата система Branemark. Логично - за тези имплантати е по-важен ранният оздравителен период и ако тогава всичко протече без усложнения, няма причина за късна костна резорбция.

В световната литература се откриват и съобщения за 100 % успеваемост при имедиатно имплантиране - Lang et al, Clinical Oral Implants Research, 1994. Все пак авторите изследват само 16 случая, което едва ли е напълно достатъчно от статистическа гледна точка. Периодът на проследяване е от 5 до 8 години - подобни резултати публикуват и други колективи, като например Goldstein et al, Yukna et al, Bragger et al. Всички те обаче проследяват малък брой случаи - от порядъка на 30 - 40 имплантата. Единствено Graves et al (Austr Prosth J, 1994) проследява по-голям брой импланти - 268 броя при 196 пациенти. При това проучване веднага се открива значението на статистиката като наука - успеваемостта вече не е 100, а 96 %. Отчита се не само влиянието на случайните фактори, но и някои слабости на метода - наличие на пародонтитни промени около зъбите с опасността от хронична инфекция.

Szmuckler-Moncler, Piatteli и Favero през 2000 година достигат до интересен извод. Според тях основната причина за провалите в имплантологията е наличието на първична подвижност - това впоследствие се потвърждава от клинични проучвания в целия свят. Рискови са микродвижения с амплитуда над 100 - 150 микрометра. Над тези стойности възниква повишен риск от фиброзна инкапсулация - прорастване на влакнеста съдинителна тъкан около зъбния имплант, която тъкан не е способна да фиксира стабилно имплантата и последният изпада от костта. За повече информация за рисковете в имплантологията кликнете тук... Според авторите движенията увреждат както костните клетки, така и екстрацелуларните компоненти. В следващите 10 години въпросът за умерено дозираното механични натоварване става актуален и е изследван доста подробно. Водят се спорове: според други автори (Rubin и Jacobs, 2006) е логично точно обратното становище - минималните движения да стимулират костообразуването. Авторите правят аналогия с оздравителния процес при фрактури, с повишената костна плътност при спортисти и при лица, работещи тежка физическа работа и т.н. Това е накарало холандски колектив (Vandamme et al, 2007) да проучи с колко точно е необходимо да се натоварват зъбните импланти, за да има стимул за остеогенеза. Холандците са извършили клинично проучване in vivo върху морски свинчета и са установили оптимална стойност от 30 микрометра. Изключително рационално - не са замервали силата, която трябва да се прилага върху импланта, а неговата подвижност при натоварване. При различните типове костна тъкан сила с различна големина води до различна обемна и линейна деформация - при по-плътна кост е необходимо да се приложи по-голяма сила за изместване на импланта. С известна условност това може да се прилага и в клиничната работа на имплантолога - всички изседователи обаче се застраховат с презумпцията че човешкият организъм както всеки биологичен обект е вероятностна система и реакцията на различните пациенти при едно и също натоварване може да варира. Имедиатното натоварване на имплантите трябва да се извършва с повишено внимание и след преценка на показанията и противопоказанията - особено при единични импланти. При множествени имплантати и смесени конструкции рисковете са по-малки.

Запишете си час за безплатна консултация на телефон 032 642056 или на e-mail ralev@dentist.bg

consult@ralev-dental.bg    help@maxillofacial.bg    office@ralev-dental.bg    support@ralev-dental.bg

В областта на съвременната имплантология вече има натрупани дългосрочни наблюдения върху трайността на имплантите. Така например Friberg, Raghoebar et al. (Int. Journal of Oral and Maxill Implants - 23:3, 2008) проучват дългосрочни резултати при имплантатната система Branemark. Това е една от първите системи от вида класически винтов имплант и в световен мащаб има огромен натрупан клиничен опит с тези импланти. Проучването стартира през 2000 година, когато са били популярни концепциите за натоварване на импланта в периода 6 - 8 седмици след поставянето му. Авторите са поставили протезни конструкции върху 170 импланта при 40 пациенти. След период от 5 години са отстранили неснемаемите протези и са оценили индивидуалното състояние на всеки един имплант. От този експеримент пациентите са спечелили изключително много - след това са им изработени нови конструкции, които заменят вече амортизирани и износени стари - за пет години дори и най-добре изработеният металокерамичен мост търпи промени - отчупват се малки фрагменти от керамиката, явяват се микропукнатини, в които се просмикват пигменти от кафе и шоколад и т.н. Наложило се е да се отстранят 12 импланта при шестима пациенти, което означава успех в лечението при 92.9 % от случаите. Други три импланта са оценени като подвижни, но все още функциониращи - това според нас е равносилно на провал в лечението; така смята и шведският колектив и за да бъде всичко максимално прецизно, се коригира клиничният успех на 91.0 %. За разлика от подвижният зъб, при който понякога е възможна стабилизация след лечение, при имплантите патологичната подвижност се лекува изключително трудно и нещата се влошават за период само от няколко дни. При импланта обаче нищо не пречи след време да се извърши повторно имплантиране, докато при падане на пародонтозен зъб промените са необратими.

В гореспоменатото проучване Friberg, Raghoebar et al. споменават за постоперативна костна резорбция от 0.26 мм. през първата година след натоварването и 0.51 мм. на петата година след поставянето на протезните конструкции. Както споменахме, успеваемостта при имплантиране достига 91.0 %. Според самите автори това е ниска успеваемост, сравнено с идентични проучвания на други изследователи - например Friberg и Henningson (2005) съобщават за успех в 99.7 % от случаите при поставени 338 имплантата от системата Branemark. Възможно е по-ниската успеваемост да се дължи на факта, че проучването е извършено в пет клиники в четири различни държави, взели са участие доста екипи, които са с различен опит в провеждането на имплантатно лечение. Използвани са и имплантати с гладка повърхност - нещо, което вече има единствено историческа стойност. В съвременната имплантология златен стандарт са киселинно ецваните импланти. Същият автор Friberg, който явно е положил доста усилия за изследване на процесите на остеоинтеграция, съобщава нещо интересно - 100 % успеваемост в лечението с имплантатна система Ti-Unite (Nobel Biocare, Швеция). При това проучването обхваща не 10 - 20, а цели 450 имплантата в областта на долна челюст. Въпросната система предлага оксидирани имплантати с грубонаграпавена повърхност. За подобен резултат съобщават и Shibuya, Kobayashi et al. (Университетът в Кобе) - те регистрират успеваемост от 96.56 % при 472 импланта за периода 2003 - 2008 година. Статията им е свободно достъпна в PDF - формат - за повече информация кликнете тук...

Повечето автори препоръчват при имедиатно натоварване да се изработи временна протезна конструкция, която с композит да се шинира за съседните зъби. Това шиниране през първите 40 дни до два месеца спомага за елиминирането на микротравмите и съответно осигурява по-добра остеоинтеграция. Напоследък обаче се прилага и по-бързо натоварване (почти веднага) без временни конструкции и без шиниране. Това се дължи на подобренията, които се въведоха при имплантатните повърхности през последните години, както и във формата на имплантите.

On-line консултации се дават на адрес  www.dentalforum-bg.com

Къс имплант с удебелена шийка

На горната снимка се вижда къс имплант с широк диаметър, подходящ за имедиатно имплантиране.

Къси импланти с широки шийки

Схема на някои размери имплантати от системата Superline на Dentium - Южна Корея. Двата размера вляво дават нагледна представа за разликата между класическия конусовиден имплант и имплантата с широка шийка, удачен за имедиатно имплантиране. Първият имплант е с диаметър 4.8 мм. на тялото и 5 милиметра на шийката; вторият е също с 4.8 на тялото, но с 6 милиметра диаметър на шийката. Вижда се разликата в заострянето - различният тейпър, както интелигентно обичат да се изразяват ендодонтите. Крайният зъбен имплант вдясно е с тейпър като на средния, но с по-голяма дебелина на тялото и шийката - съответно 5.8 и 7.0 мм. Имплантатите с широка шийка намират особено голямо приложение в областта на моларите.

Само допреди пет години в научната литература са се срещали крайно противоречиви схващания относно ползата от широките импланти. Според Hurtin - Mordenfeld et al. (2004) широките импланти дават по-добри резултати поради по-голямата площ за остеоинтеграция - крайно логично. Според Eckert et al. (2001), Apparicio и Orozco (1998) и Shin et al. (2004) широките импланти се характеризират с по-висока честота на провал в лечението. Все пак авторите се застраховат, тъй като няма логична причина за по-чест провал, като отдават статистическия резултат на различния опит на операторите, влошеното качество на костта в някои случаи и липсата на първична стабилност. Diago et Lopez (Int. J. of Oral and Maxillofac. Implants, 2008) отчитат 0.83 мм. костна резорбция при имедиатно поставени имплантати и 0.85 мм. резорбция след една година при всички останали имплантати. Авторите са приели критерий за отсрочено имплантиране - такова е поставянето на имплантат най-малко една година след екстракцията на зъба. Между двете изследвани групи няма статистически значима разлика, използвана е система Defcon (Impladent, Барселона, Испания). Различни резултати отчитат други автори - Schwarz - Arad и колектив (J Periodontol, 2004, 75:625 - 627) са измерили 0.6 мм. костна резорбция при имедиатно поставени импланти и 0.89 мм. при отсрочено имплантиране. В последно време според повечето имплантолози имедиатното имплантиране се препоръчва като добра възможност не само да се ускори лечебният процес, но и да се съхрани известна височина на костта.

Вход в нашия форум    www.branemark.com     Остеоинтеграция    Електронен магазин за дентални материали    Сеул    Рискове в имплантологията

Съществуват публикации, според които хирургията на втория етап (т.нар. second stage surgery) е причина за костната загуба. Lorenzoni et al, Clin Oral Implants Res, 2003, стигат до извода че при 40 % от случаите инициалната костна загуба се дължи на хирургичните интервенции за разкриване на имплантатите. Според авторите това представлява значителна травма и е добре надстройките да се поставят веднага след имплантиране на титановия винт или да се използват сулкусформери. Тук обаче нещата започват да стават доста спорни - според много проучвания при костна пластика резултатите са категорично по-добри при изцяло вътрекостните импланти и поставянето на сулкусформер повишава рисковете от травми по време на заздравителния процес. Дори при напълно здрава кост bone-level имплантите са за предпочитане по някои причини - за повече информация по въпроса кликнете тук...

Все пак в много случаи резултатите от имедиатното натоварване са противоречиви. През 2010 година в International Journal of Oral and Maxillofacial Implants (nr. 6 - 1195 - 1202) е публикувана статия от германски колектив - Schieber, Gehrke и Schliephake. Те определят два типа имедиатно натоварване - имедиатно функционално и имедиатно нефункционално натоварване. При първия тип върху импланта се поставя корона в рамките на 48 часа постоперативно, която корона влиза в контакт с антагонистите; при нефункционалното натоварване също се поставя корона, но без да контактува с антагонистите - изпълнява предимно естетична функция. При направения литературен обзор се установява отлична успеваемост при имедиатно натоварване в интерфораминалната област на долнатачелюст - независимо от типа на импланта, вида на имплантатната повърхност и дизайна на имплантите. Резултатите са логични - в тази област на долната челюст костта е с много добри качества и обикновено при завинтване на импланта се постига въртящ момент от порядъка на 25 - 40 нютона на сантиметър. Авторите откриват интересна закономерност - няма никаква статистически значима разлика по отношение на успеваемостта при имедиатно натоварени импланти и такива с отсрочено натоварване. И при едните, и при другите показателят успеваемост се колебае около 95 %. Съществува обаче разлика по отношение на естетиката - при имплантатите, които са натоварени имедиатно, естетиката определено е по-добра. Става въпрос за естетиката на меките тъкани - формира се по-добра прикрепена гингива, папилите са изразени по-добре, страничен наблюдател възприема реставрациите като по-естествени и т.н.

Cooper, Raes, Reside, Carriga et al. не откриват статистически значима разлика в успеваемостта на имедиатно поставени импланти и при импланти които са поставени в алвеоларен гребен, обеззъбен от дълго време. При първите успеваемостта е 96 %, а при вторите - 94.5 % след период от една година. Статията е публикувана през 2010 година в International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, Vol. 25:6 - 1222 - 1232. Измерена е костната загуба при двете групи - при имедиатно поставени импланти тя е от -1.9 до 8.1 мм, а при обеззъбените алвеоларни гребени загубата е от -4.7 до 4.0 мм. Костната загуба с отрицателен знак означава че при поставяне на имплантата след изтичане на контролния период се е образувала нова кост. Тук вече е налице статистически значима разлика - особено при загуба на кост процесът е много по-изразен при имедиатно поставени имплантати. Не се променя значително нивото на меките тъкани - и при двете групи меките тъкани или остават на едно и също ниво, или мигрират леко в апикална посока. Все пак проучването е извършено за период от пет години, който период е предостатъчен за окончателното формиране на меките тъкани. Block et al (J of Oral and Maxillofacial Surgery, 2009; 67 - 89-107) откриват значителна разлика в състоянието на меките тъкани след имедиатно имплантиране - при имедиатно поставени импланти папилите са много по-добре изразени и естетични след една година. Това авторите обясняват с наличието на добре оформен зъбен венец при наличието на зъби; все пак след пет години вероятно всички остатъчни характеристики на меките тъкани са от вида на лигавицата в обеззъбен участък.

Зъб с тежък пародонтален възпалителен процес - горният централен резец вляво. Зъбът е леко прорастнал, с тъмночервена гингива, с дълбок пародонтален джоб, от който изтича гноевиден ексудат. Зъбът вдясно е стар имплантат - система TBR - който е поставен пет години преди да се развие пародонтитът на левия централен резец. Към момента въпреки недобрата устна хигиена на пациента (вижда се зъбна плака около имплантатната шийка) старият имплант е стабилен и не създава никакви оплаквания на пациента. Според схващанията на клиницистите отпреди 8 - 10 години само имплантолог - камикадзе би се наел да постави имплантат имедиатно при такава клинична ситуация. Все пак, както всяка друга научна дисциплина, и имплантологията търпи развитие. Днес всички клиницисти и изследователи са единодушни - абсолютни локални противопоказания за поставяне на зъбен имплант има в следните случаи:

При всички тези случаи е необходимо първо да се санира мястото на имплантиране и след това (обикновено след период поне от шест месеца) да се постави зъбен имплант. Всички останали локални противопоказания са относителни. Тежкият пародонтит преди се е считал за абсолютно противопоказание, а сега са разработени стандартизирани протоколи, с които успеваемостта се доближава до 100 %. Предимствата на имедиатното имплантиране са очевидни - скъсява се оздравителният процес, пациентът се протезира много по-бързо, костната резорбция е минимална, запазва се и значителен обем от меки тъкани, имплантатът се поставя и точно в позицията, в която е бил и естественият зъб на пациента. Това важи особено за горните фронтални зъби, какъвто е случаят на снимките в тази уеб-страница.

При масиране на венеца около зъб 21 се вижда капка гноен ексудат. Зъбът е с изразена подвижност, трета степен, силно болезнен при перкусия и дори при докосване с език. Наличието на тежък пародонтит ни принуди да назначим антибиотичен прием на Клиндамицин по схема 3 х 600 милиграма два дни предоперативно, като приемът на антибиотика продължи още шест дни постоперативно до пълната епителизация на раната - общата продължителност на антибиотичния курс достигна осем дни. За повече информация относно антибиотиците в имплантологията кликнете тук... Всичко протече без усложнения от възпалителен характер.

Меките тъкани са отпрепарирани и зъбът е екстрахиран. Вижда се обширен костен дефект - почти няма стени, само обширно хлътване. На мястото на апекса на зъба се вижда остатък от алвеола

Закрит синуслифтинг    www.dentalimplants.bg    www.bg-tourinfo.com    www.ralev-dental.bg

Снимка на екстрахирания зъб

Пробиване с калиброващата фреза. Вижда се водното хлаждане, което е важно за предпазване на костта от некроза вследствие загряването

Изваждане на имплантата от опаковката - в случая серия IS2 на Neobiotech - Южна Корея. Тази серия е специално конструирана за имедиатно натоварване; дори се говори за концепцията натоварване по всяко време - any time loading. При тази серия импланти резултатите са много добри при участъци, които са обеззъбени първично. При поставяне на импланти непосредствено след екстракция на зъби (имедиатно имплантиране) лечебните резултати са по-добри със серията IS1. При серията IS2 идеята е при различната костна плътност да се получи винаги един и същи торк (въртящ момент), който торк е оптимален за имедиатно натоварване - според съвременни проучвания, около 35 - 40 N/cm. При тези условия не се получава прекалено голяма компресия на костта (както при торк от порядъка на 100 - 110 N/cm), като в същото време първичната стабилност на имплантата е добра. При торк от порядъка на 10 - 15 N/cm първичната стабилност е недостатъчна и е необходимо да се изчака - натоварването трябва да бъде отсрочено, а не имедиатно.

Хирургичен протокол за поставяне на имплантати от серия IS2. След пробиване на костта с калиброващата фреза горната 1/3 до 2/3 се калиброват допълнително с костния метчик - tap drill. След това се поставя зъбният имплант, който е със заострена форма - tapered design. Формата на импланта е конструирана така че при достигане на дълбочината на разпробиване да се достигне оптималният въртящ момент - за имедиатно натоварване той е 35 - 40 N/cm, както стана въпрос по-горе. При съвременните имплантатни системи успеваемостта при имедиатно натоварване е висока - от порядъка на 90 - 95 %. През 2008 година група изследователи от Бостън (САЩ) постигат успеваемост от 90.3 % при поставяне на имплантати от система Bicon с последващо имедиатно натоварване - Erakrat, Chuang et al, International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 23:1 - 105 - 110. Успеваемостта на авторите е по-ниска от тази на останалите проучвания, тъй като те изследват голям брой случаи - 209 пациенти с 447 импланта. При такива големи кохорти е възможно да се проявява влиянието на фактори, които нямат възможност да се проявят при малък брой случаи. Възможно е малко по-ниската успеваемост да се дължи и на особености на имплантатната система - при Bicon се разчита на прорастване на костна тъкан между браздите на имплантата, за което се изисква повече време и имедиатното натоварване не е толкова удачно. 

Схема на имплантата на Bicon

Схема на концепцията на имплантатите Bicon. При тях резба няма, а само бразди. Разчита се на прорастване на нова кост между тези бразди, като тази кост е по-плътна и по-здрава от останалата кост - подобно на костния калус при зарастване на фрактури. На схемата горе с черни стрелки са показани браздите на зъбния имплант. С червена стрелка е означен участък, който засилва допълнително механичната ретенция - разчита се над това стеснение да прорастне кост, която да задържа импланта механично. Имплантът не се завинтва в костта, а се набива механично. В началото обаче не е добре да се натоварва имплантът, тъй като все още няма прорастнала кост в браздите му. Това става според различни схващания за период от 40 дни до два месеца; с времето плътността на тази кост се увеличава. Недостатък е образуването на кост над импланта, което прави разкриването му почти винаги доста трудно. Предлагат се борери, които служат за разкриване на импланта, но е възможно повърхността му да се нарани при пиленето на костта.

Около имплантата има обширен костен дефект 

Аплициран е костозаместващ материал - Kasios (Франция) 

Костозаместителят е покрит с титанова мрежа. Тя има полезен ефект - запазва формата на графта и предпазва меките тъкани от колапс. По този начин се осигурява един стабилен обем, който да се изпълни с костна тъкан. При липса на титановата мрежа меките тъкани колабират, което е съпроводено със значителна редукция на пространството за образуване на нова костна тъкан. Важно е мрежата да бъде имобилизирана - всяка подвижност води до костна резорбция на младата костна тъкан, съответно до опорочаване на резултата от лечението. Доскоро имобилизацията се осъществяваше с дебел конец, който захваща свободния край на мрежата към вътрешната повърхност на периоста; от 2012 година обаче Neobiotech въведе т.нар. GBR-kit, с помощта на който мрежите се фиксират с различни по диаметър и дължина винтове. Титановите мрежи дават много добър резултат при имедиатно поставяне на зъбни импланти след екстракция на зъби.

Какво се случва в костта при поставяне на зъбни импланти? Това е една графична схема на процесите, които се наблюдават в костта за период от няколко месеца. При зъбните импланти се говори за първична и вторична стабилност - първичната се определя от механични фактори (дизайнът на импланта), а вторичната - основно от биологични фактори (имплантатната повърхност, заздравителните процеси в костта, обмяната и храненето на периимплантатната кост и меките тъкани и много други). Все пак дори и тези принципи не са валидни на 100 % - дизайнът на импланта има значение за вторичната стабилност, а качеството на костта и имплантатната повърхност също играят роля за първичната стабилност на импланта. Първична е стабилността през първите няколко месеца, а вторична - след приключването на остеоинтеграцията. На горната схема с червена линия е означена първичната стабилност, а със синя - вторичната. И двата типа стабилност се измерват в проценти, като за измерване се използва апаратът Ostell, който излъчва ултразвукови вълни и измерва доколко имплантатът е срастнал с костта. При 100 % измерена стойност има пълна остеоинтеграция, а при 0 % - пълен провал в лечението. Характерно за първичната стабилност е намаляването на стойността с течение на времето - поради компресия на костта, влошено хранене, прогресираща костна резорбция и т.н. фактори. Обратно, с течение на времето вторичната стабилност нараства - поради синтез на нова костна тъкан, минерализация и добре протичащи оздравителни процеси. Сумарната имплантатна стабилност е означена със зелена линия на горната графика - тя е резултат от наслагването на линията на първичната и вторичната стабилност. Вижда се едно хлътване през периода от четвъртата до шестата седмица - това е т.нар. критичен период, през който има опасност от провал в имплантатното лечение и не е добре да се натоварва имплантатът - или се натоварва рано, или отсрочено, през четвърти - шести месец. Повечето автори са единодушни че около шестия месец остеоинтеграцията вече е приключила. Повечето съвременни имплантатни системи се стремят към идеалния случай - черната линия, при който критичен период липсва и имплантатната стабилност е постоянна, близо до 100 %. Все пак от медицинска гледна точка стойности от порядъка на сто процента се постигат изключително рядко - в идеалния случай, добрите имплантатни системи би следвало да следват линията, означена с кафяво на горната графика - хлътването е съвсем минимално. Такъв клиничен резултат е напълно постижим - чрез подобряване на формата на импланта и неговата повърхност, което е резултат на доста проучвания и непрекъснато усъвършенстване на зъбните импланти. Така например при много съвременни имплантатни ситеми се говори за концепцията any time loading - натоварване по всяко време без да се съобразяваме с критичния период. В действителност, при класическото имедиатно натоварване до 48 часа след поставяне на импланта зелената крива губи своето значение - преди хлътването имплантатът вече е натоварен и, както стана въпрос по-горе, остеогенезата се стимулира. Критичният период при тези условия няма да се усети по никакъв начин. Дори според доста автори при по-голям по размер имплант няма нужда и от шиниране на изработената корона; при имплантатен блок пък сигурността е още по-голяма. При имплантите на Neobiotech - серия IS2 active д-р Йонг-Ку Хоо съобщава за успеваемост от 99.5 % при кохорта от 3500 случая - т.е. провал при 5 импланта на всеки 1000 или 18 провалени импланта при целия изследван клиничен материал. При това авторът изрично подчертава че се съобразява единствено с времето и желанието на пациента относно това кога ще бъде натоварен зъбният имплант, не се отчита критичният период за натоварване на имплантите. Доста съвременни системи също позволяват any time loading - Dentium, Lasak, Southern implants, Osstem, Zimmer и други.