Рискове в имплантологията

При поставяне на имплантати всеки пациент се интересува от потенциалните рискове от такъв вид лечение. Това до известна степен е нормално, тъй като почти винаги лечението чрез зъбни импланти е продължително, скъпоструващо и изисква солидна мотивация от страна на пациента. В много случаи обаче под влияние на различни медии и битуващи обществени нагласи се наблюдава силно преекспониране  на рисковете, с които е свързано имплантатното лечение. В сайта www.dentalimplants.bg ние въведохме секция за усложненията в имплантологията, в която са описани доста неща; всичко това обаче се получава постоперативно, а във всеки един случай е добре да се анализират рисковете преди да се пристъпи към операция за поставяне на имплантати.

В световен мащаб в момента се поставят около 1 000 000 имплантата годишно (Davis, Journal of Dental Education, 2003). Отдавна вече протезирането с помощта на имплантати не е нещо иновативно; това е рутинна манипулация с предвидими резултати, която често е най-доброто възможно решение за възстановяване на липсващи зъби. Въпреки че повечето автори съобщават за успеваемост в над 90 % от случаите, в останалите от 5 до 10 % се наблюдава провал в лечението. На какво се дължи това? В литературата се срещат философски концепции от вида "Който не работи, той не греши", "Няма зъболекар, на който да не е паднала поне една пломба и няма имплантолог, на който да не се е провалил поне един имплантат" и т.н. Донякъде в тези концепции има резон; при добре планирано лечение и при преценка на рисковете обаче е възможна упеваемост дори до 99.8 % от случаите - Borecki and Suarez, 2001.

Най-общо провалите в имплантатното лечение се делят на ранни и късни. Ранните се явяват преди натоварването с протезна конструкция, а късните - след това. Причина за един ранен провал може да бъде тютюнопушене, напреднала възраст, системни заболявания, намалено количество и лошо качество на костта, хирургична травма и контаминация с бактерии по време на оперативната интервенция. Късните провали в лечението са свързани с периимплантити и оклузално претоварване.

www.dentalimplants.bg    България    Имплантатна система Implantium    www.superline.bg    www.tbr.bg    Антибиотици    Орална хирургия    Адрес на нашата практика

Имате нужда от имплантатно лечение? Запазете си час за безплатна консултация, преглед и план на лечение на телефон 032 642056

В някои случаи обаче клинично не се открива етиологичен фактор за провал на лечението с имплантати. На всичкото отгоре провалените имплантати не са разпределени равномерно в лекуваната популация от индивиди; при определени пациенти се наблюдават многократни отхвърляния на импланти, които пациенти се обозначават като високорискови. Този феномен се означава в литературата като клъстеризация (Tonetti MS, 1999) и се характеризира с многократно отхвърляне на имплантати от един и същи пациент (рецидивиране на провала), което налага да се вземат под внимание и генетични фактори. Генетичната предиспозиция към определени заболявания често се преекспонира (както казват бабите, всичко е ген), в други случаи пък изобщо не се взима под внимание. Това е подтикнало Alvim-Pereira, Montes и колектив да проучат дали все пак няма влияние на генотипа върху склонността на определени пациенти да отхвърлят имплантати. Има ли генетично предразположени пациенти към неуспехи в имплантологията? Оказва се, че има! Не става въпрос за пациенти с алергии към титан (макар че са описани и такива случаи); става въпрос за хора с вариации в синтезата на интерлевкин 1 и по-специално вариант А и вариант В - IL 1A и IL 1B. Такива пациенти са склонни към ранно развитие на тежки периодонтити поради ролята на интерлевкин 1 в костната резорбция от възпалителен тип. Въпреки склонността към пародонтопатии тези пациенти не показват статистически значима разлика при неуспехите в имплантологията сравнено с пациенти без вариации в гена за синтез на интерлевкин 1. Обаче при съчетание на повишени нива на интерлевкин 1 и тютюнопушене нещата стават коренно различни - много по-често се развиват периимплантити и се стига до загуба на имплантите, което е доказано в проучването на Janson, Hamberg и De Bryun през 2005 година. Отново нещата опират до цигарите - може би най-често срещаната зависимост към химична субстанция в съвременната човешка популация. Подобни резултати дава и екипът на Feloutzis, Lang, Tonetti et al - през 2003 година те публикуват статия на тема "Полиморфизъм на гена на IL-1 и тютюнопушенето като рискови фактори за загуба на периимплантатна костна тъкан."

Заострен дизайн на имплантите - предимства и недостатъци    Зъбни импланти    Лицево - челюстна хирургия    Имплантологични практики    Горни фронтални зъби

Д-р Венцеслав Ралев    Д-р Александар Лазаревски    Д-р Салиф Ариф    Д-р Евелина Маркова    Д-р Кадир Иса    Кариес    Зъб    Дентална медицина

Интерлевкин 2 е медиатор на възпалението, който има роля при активирането на макрофаги и остеокласти. Интерлевкин 6 играе роля в В-клетъчната пролиферация и Т-клетъчната диференциация, стимулира хематопоезата и също засилва костната резорбция. Въпреки това Alvim-Pereira, Montes и колектив не откриват разлика в склонността на пациенти да отхвърлят имплантати и генетично обусловените повишени нива на тези два медиатора. Проучването им е извършено сред бразилската популация, предстои да се проучат и закономерностите сред населението на други държави. Отново обаче се открива повишена склонност към пародонтални заболявания на пациенти с такъв генотип, което е в подкрепа на някои съвременни теории. Докато в миналото се е считало че пародонтите са категорично противопоказание за поставяне на зъбни импланти, днес научната общност е на диаметрално противоположно мнение - смята се, че при пародонтални увреждания не съществува опасност от увреждане на имплантата, тъй като последният е плътно срастнал с костта и няма пародонт, който да се увреди от заболяване с възпалителна или дистрофична генеза. Стига, разбира се, да не става въпрос за пациенти с много лоша устна хигиена - тогава бързо се стига и до загуба на зъбите, и до неуспех при протезиране с имплантати.

Тумор - некротизиращият фактор алфа (TNF-α) e мощен медиатор на възпалението и при проучвания in vivo и in vitro показва индуциране на костна резорбция. Кодира се от ген G-308A, чиито полиморфизъм показва силно изразена корелация с ранното имплантатно отхвърляне - Campos, dos Santos, Trevilatto et al, Implant Dent 2004. Трансформиращият растежен фактор бета (TGF-β) не показва отношение към имплантатното отхвърляне. Последният цитокин е мултифункционален - индуцира експресията на колагенови гени (т.е. провокира повишената синтеза на колаген), засилва фиброзирането на междуклетъчния матрикс, регулира в общ план клетъчния растеж, диференциация и функция. Матриксните металопротеинази (ММР) са група от металозависими протеолитични ензими, които медиират деградацията на екстрацелуларния матрикс и базалните мембрани в някои видове тъкани. Логично е тези протеини да бъдат включени в процеса на остеоинтеграция на имплантатите - последните са изработени от метал и е възможно да индуцират действието на такъв вид ензими. Генният полиморфизъм на ММР-1 е свързан с повишена честота на имплантатното отхвърляне, докато полиморфизмът на промоутърния участък на ММР-9 не води до по-чести провали в имплантатното лечение.

Полиморфизмът на гените, регулиращи костния метаболизъм, също е изследван обширно. Напоследък е модерно да се говори за т.нар. BMP - Bone Morphogenetic Proteins. Полиморфизмът на гена, регулиращ синтезата на ВМР-4, е свързан с маргинална костна загуба преди натоварването на имплантата. Налице е и позитивна корелация между полиморфизма на гена за рецептора за калцитонина и загубата на костна тъкан също преди натоварване - Nosaka, Tachi, Shimpuku, Kawamura et al, International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 2002.

В крайна сметка имат ли генетична непоносимост към имплантати? Не и в общоприетия смисъл; съществува генетично обусловена повишена верояност за неуспех при някои индивиди. Повишена вероятност е най-точният термин, тъй като човешкият организъм както всеки биологичен обект е една вероятностна система и малко неща в него могат да се прогнозират със стопроцентова сигурност. Не очаквайте скоро да се въведе генетичен тест в областта на оралната хирургия, който тест с едно провеждане да определи прогноза - да се поставя имплантат или не? Човешкият геном се състои от 22 автозомни хромозомни двойки и една двойка полови хромозоми, в които влизат най-малко 30 000 гена. На сегашния етап от развитието на медицината тестове за генетична непоносимост към имплантати са трудно приложими. За момента подобни изследвания са и доста скъпи - могат да се извършват само в специализирани лаборатории. В бъдеще подобни проучвания биха могли да се проведат към целеви популации от хора с доказана генетична предразположеност към експресия на гореописаните гени.

След обстойния анализ на генетичните фактори е необходимо да се отдели внимание и на друг широко обсъждан рисков фактор - тютюнопушенето. Според доста автори употребата на тютюн е свързана с повишен риск от провал на имплантатното лечение и с множествени усложнения при един и същи пациент. Bain и Moy още през 1993 и 1994 година проучват влиянието на цигарения дим върху качествата на костната тъкан и успеха на имплантатното лечение. Други автори, които са работили в тази насока, са DeBryun, Collaert, Lemons, Laskin, Roberts и много други. Изобщо тютюнопушенето и оралната патология винаги са били обект на клиничен интерес от страна на много изследователи.

Цигари

В своето десетгодишно проучване Lindquist et al. установяват по-голяма костна загуба около имплантати, поставени при пушачи, в сравнение с такива, поставени при непушачи. При това колкото повече цигари употребява пациентът, толкова по-голяма е костната загуба. В случая става въпрос за една много неприятна закономерност - не само че при пушачите има по-голям риск от ранни постоперативни усложнения, но дори и при добър заздравителен процес в дългосрочен план има бавни дегенеративни промени в периимплантатната кост. Обратно на това, Kan et al. (Journal of Prosthetic Dentistry, 1999) не откриват корелация между дневната никотинова консумация и неуспехите в имплантатното лечение. Авторите проследяват имплантати с различен дизайн и форма за период средно от 41.6 месеца, при много от пациентите има прилагано повдигане на синусовия под. Все пак при пушачи усложненията и неуспехите са повече, но не са обвързани с никотиновата консумация, т.е. при един пациент става въпрос само за това дали пуши или не. Синуслифтингът е много по-успешен при непушачи (82.7 %), отколкото при пушачи - 65.3 % - Kan, Rungcharassaeng, Lozada, 1999, Journal of Prosthetic Dentistry. Каквато и да е костна пластика е много по-неуспешна при пушачи, отколкото при непушачи, процентът на ранните постоперативни усложнения е по-висок и костната плътност е много по-ниска при пушачи, Largos G, Mayo Clinic, 1998. Според Wilson и Nunn (Journal of Periodontology, 1999) имплантатите се провалят точно 2.5 пъти повече при пушачи, отколкото при непушачи.

Според съвременните концепции в имплантологията е възможно имплантатите да се натоварват имедиатно, т.е. веднага след имплантиране да се изработи окончателната протезна конструкция. Повече по въпроса... Това се постига ако имплантите имат добра първична стабилност и се изработи конструкция, която да ги фиксира в ъглова или дъгова стабилизация, напоследък - и в линейна стабилизация. И тъй като имедиатното натоварване все пак се смята за по-рисково, много изследователи изключват пушачите от опитните групи на своите проучвания за имедиатно натоварване. Това е принудило George Romanos и Georg-Hubertus Nentwig да проучат особеностите на имедиатното натоварване на импланти при тежки пушачи. Авторите публикуват case report върху 9 случая (5 мъже и 4 жени) на средна възраст 52.4 години, всеки от които пуши над две кутии цигари дневно от поне 10 години. Поставени са общо 72 имплантата - по 6 на челюст (горна или долна), използвана е система Ankylos на концерна Dentsply. Във всички случаи челюстите са били тотално обеззъбени; от проучването са изключени пациенти с тежък некомпенисран диабет, тежък бруксизъм и бременност. Тук възниква въпросът има ли бременна пациентка, пушеща над две кутии цигари дневно? След като авторите са я изключили от опитната група, очевидно има подобен индивид! Има и диабетик с неконтролиран диабет, който пуши активно, което също поражда въпроси за това как има хора на които изобщо не им пука за здравето им. Изключени от проучването са и пациенти, които са спрели да пушат през оздравителния период след операцията.

Орална хирургия    Лицево - челюстна хирургия    България    Пародонт    Рила    Къси импланти    Синусов под    Горни фронтални зъби

При всички пациенти от изследваната група са поставени имплантати и още на същия ден е изработена временна протезна конструкция, която да фиксира имплантатите в блок. Не при всеки са предписвани антибиотици постоперативно, всички са посъветвани да приемат само меки храни за период от 6 - 8 седмици. Три до четири седмици след поставяне на имплантите авторите са отстранили временните протезни конструкции и са взели отпечатъци за постоянни. При нито един пациент не са наблюдавани усложнения на този етап, т.е. при всички пушачи най-критичният период е преминал успешно. Само един от всички 72 имплантата се е провалил - при прилагане на Periotest е отчетена стойност от +9, но пациентът е починал от инфаркт на миокарда два месеца след това и поради това не е било възможно да се проследи развитието на случая впоследствие. Такава успеваемост, която авторите постигат, е сравнима с успеваемостта на имплантатното лечение при непушачи, но и самите изследователи отчитат че е необходим по-голям брой случаи за прецизна оценка на резултатите.

Други проучвания изследват ефекта на никотина върху оздравителния процес. Никотинът е може би най-използваният лек стимулант в света; освен ефектите върху нервната система са описани множество други ефекти в различни органи и тъкани, най-често със съдова генеза. Така например при множество проучвания е установено, че под въздействие на никотина се забавят оздравителните процеси, включително и тези при имплантиране на автогенна кост. Hollinger, Schmitt et al. установяват значително забавяне на заздравителните процеси в костта при фрактури и при употреба на никотин - Journal of Biomedical Material Research, 1999.  Бразилски научен колектив от университета в Сао Паоло е проучил ефекта на никотина при костни трансплантати при плъхове (International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 2008). На плъховете се дава 3 mg/kg ежедневна доза никотин чрез подкожни инжекции; това продължава за период от четири седмици, след което се извършва оперативна интервенция - автогенен костен трансплантат се взема от черепния покрив и се присажда в областта на долночелюстния ъгъл. Важно е да се отбележи, че такава доза, какват авторите инжектират субкутанно, създава серумни нива на никотина, които съответстват на нивата при пушачи, употребяващи 10 - 20 цигари дневно - съгласно проучването на Gonzales и De Nardin, Journal of dental research, 1996.

Животните се убиват на 7, 14 или 28 ден постоперативно и се взема целият реципиентен участък за хистологично изследване. Патологът, който гледа препаратите, не знае кой препарат е от опитната и кой е от контролната група, за да не си създава психологическа нагласа за това какво би трябвало да открие при изследването. Това се нарича сляп опит - така се елиминират субективните фактори от страна на изследователя; съществува и т.нар. двойно сляп опит - той се прилага при клинично изпитване на медикаменти, при което и болният, и лекуващият лекар не знаят кой получава лекарство и кой плацебо. Двойно сляп опит се нарича и опитът на екип от хирург и ортопед да разчете електрокардиограма, но това е друга тема... Цялата идея на бразилския екип е да се направи оценка на оздравителния процес при двете групи от опитни животни. Оценява се дали между донорската и реципиентната кост има новосформирана костна тъкан - фиброза с последващо осифициране и наличие на малки костни мостчета. Това се наблюдава при контролната група плъхове (въпросната група е получавала инжекции с физиологичен разтвор, а не с никотин). При опитната група между двете кости се наблюдава незряла, бедна на клетки гранулационна тъкан, с доста по-ниско съдържание на колаген от нормалното. На 28 ден контролната група показва интензивно формиране на костни трабекули между двете кости; само два препарата от опитната група показват нещо подобно, което си има статистическа стойност, тъй като и двете групи се състоят от по 24 животни. При статистическата обработка на данните показва че при никотиновата група животни образуваната кост е в много по-малко количество и с по-лошо качество. Използвани са капа-тестът и методът ANOVA.

Подобни са резултатите на Jardini et al. Те изследват оздравителния процес при мъжки плъхове с тегло от 250 до 300 грама, отново се прилага автотрансплантат. Резултатите са сходни - забавена ранна реваскуларизация (важна за запазване на жизнеността на трансплантата), трудна късна васкуларизация с краен резултат влошено снабдяване на присадената кост с кислород и хранителни вещества. Това от своя страна не води до спиране на заздравителните процеси в костта; води до забавяне и, което е по-лошо, до намален краен обем на новосформираната кост. Какво означав всичко това? Означава че цигарите имат не само локален вреден ефект, причинен от тютюневия дим; те имат и системно увреждащо действие, което се причинява от никотина. Авторите прилагат никотина парентерално, чрез инжекции - така се избягва действието на тютюневия дим в устната кухина и се илюстрира още един негативен ефект на тази субстанция.

Да се поставят ли имплантати при пушачи? Ако дневната доза изпушени цигари е малка (от порядъка на 10 - 20), проблем няма - според наши лични наблюдения. С нарастването на дозата се влошават оздравителните процеси и расте вероятността от провал. В такива случаи ние обясняваме всички възможни рискове на пациента и взимаме под внимание неговото решение - ако желае поставяне на импланти, той вече е информиран за всички възможни усложнения.

В последните години са натрупани голям брой клинични наблюдения за връзката между приема на бифосфонати и усложненията в имплантологията. Въпросните медикаменти се използват широко в онкологията, много често за химиотерапия при рак на гърдата, лимфоретикуларни тумори, левкози и т.н. При интравенозния прием на бифосфонати се наблюдава много голям риск от развитие на некротизиращ остеит на челюстите - хронично заболяване с бавен и протрахиран ход, което обаче се поддава изключително трудно на лечение. При некротизиращия остеит се наблюдава постепенно рамекване на челюстната кост, която се превръща в разпадната безструктурна материя, силно инфектирана от оралната микрофлора. Подразбира се че не е удачно в подобна кост да се имплантира изкуствено тяло и да се разчита на остеоинтеграция... При прием на бифосфонати перорално рискът намалява, също и при прием за период под три години.

През 2008 година в една своя статия в Int. J of Oral and Maxill Implants американският автор Fugazzotto прави едно обобщение относно това кои пациенти са рискови за поставянето на зъбни импланти. Такива са потенциалните кандидати, при които има наличен поне един от следните рискови фактори:

Отново през 2008 в същото списание е отпечатана статия относно генетичната предиспозиция за неуспехи в имплантологията и по-точно за повишен риск от отхвърляне на имплантата. Авторите са от Бразилия - Перейра, Мира и Тревиато, и според тях клиничните фактори комплексно не винаги могат да дадат адекватно обяснение защо при някои пациенти имплантатите се провалят, а при други не. Авторите провеждат различни генетични анализи и стигат до извода, че генетична предиспозиция към имплантатен провал има. Съществуват вариации в гените, които кодират интерлевкините - за имплантологията основно значение има интерлевкин 1, който взима участие в развитието на възпалителни реакции и в развитието на костна резорбция. Дискутира се роля на този цитокин в развитието на пародонтити. Открита е положителна корелация в полиморфизма на този ген и развитието на пародонтални заболявания, но не и с повишена честота на имплантатния провал. Интересно - когато обаче генният полиморфизъм на този ген се съчетае с тютюнопушене, се стига до много по-голяма честота на провалите, при това на късните провали, които са много по-трудни за лечение. Интерлевкин 2 е цитокин, който има значение за В-клетъчната активация, за стимулира макрофагите, естествените клетки - убийци и Т-клетъчната пролиферация. Този интерлевкин също се спряга като отговорен за остеокластната активност при периимплантатната костна резорбция. Интерлевкин 6 също има значение за костната резорбция. Костните морфогенетични протеини също показват корелация с намалена успеваемост при лечение с имплантати - основно ВМР - 4, което е установено от Shimpuku et al през 2003 година. Много изследователи са провеждали проучвания, като за момента малка част от тях откриват връзка между генетичните фкатори и имплантатния провал, но генетичната предразположеност може да даде адекватно обяснение защо понякога се провалят зъбни импланти без видима причина. Няма данни за момента някой рутинно да провежда генетични изследвания пред имплантатно лечение, тъй като те са технически трудни и скъпи, а и могат да дадат само насоки за повишена вероятност от провал - не за категорични противопоказания за имплантатно лечение.