Провал

Според българския тълковен речник провал означава пълен неуспех в някаква дейност. Проблемът е обаче в критериите за оценка на провала - постигнатият резултат може да се оценява от един наблюдател като пълен провал, от втори - като посредствен резултат, а от трети - като тотален успех единствено в зависимост от критериите. Както многократно е споменавано в световната литература, дяволът е в детайлите! От философска гледна точка провалът винаги е придружавал всяка една област от човешката дейност - независимо дали човек се занимава със строеж на сламени колиби в африканската джунгла, с органни трансплантации или с извеждане на спътници в околоземна орбита. Човешко е да се греши и единственият начин на 100 % да се избегнат грешките е просто да не се предприема нищо. Единствено липсата на всякаква активност би могла да ни предпази от провал. И тъй като умният човек се учи от своите грешки, а мъдрият - от грешките на другите хора, нашият екип единодушно реши да създаде секция в българския имплантологичен портал, която да бъде посветена на провалите в имплантологията - с идеята да покажем на всички наши колеги и пациенти откъде е възможно да се получат провали в имплантологията, как да се предпазим от тях и с какъв лечебен подход да ги лекуваме, когато те неизбежно настъпят. В медицината успеваемост от 95 % е равносилна на отличен резултат, така че ако един зъболекар има само 5 % провалени импланти, то работата му се определя като отлична според световните стандарти за качество в медицината и стоматологията.

Интересно е да се проследи и отношението към провала в различните култури. Наблюдава се така наречената стигматизация на провала, характерна повече за европейската култура в областта на бизнеса и икономиката. Стигма означава белег, оставен от тежко страдание на даден човек, който белег остава до края на живота на човека, а понякога и дълго след това се носи от наследниците му. Така например в Европа хора, които са стартирали бизнес и са претърпели еднократен фалит, предизвикват силно негативно отношение към себе си за дълъг период от време - всички останали ги смятат най-малкото за човеци от второ качество. Китайската култура е рекордьор в това отношение - дори и дребен провал на един човек го белязва за дълго време и става източник на стрес за години наред; стига се до комични ситуации! В един учебник по китайски език беше описано как Уан Сяо Юн получила петица по география (по шестобалната система), което станало повод за трагедия в целия квартал на Пекин, където тя живее - с население от около 30 000 души. Не стига това, ами и баба Уан видяла момичето един следобед да си слага червило, при което... светът за въпросната ученичка се преобърнал! Край, пропадна момичето... Нещата стоят по коренно различен начин в САЩ - там стигматизация на провала няма, дори напротив - провалът се приема като нещо позитивно, което неминуемо се случва на всеки един от нас и от което можем да извлечем само ползи. В Америка отдавна въпросът за личния фалит е уреден законово и при приключване на съдебното дело и удовлетворяване на по възможност повече кредитори съдията стиска ръката на осъдения и му пожелава успешен рестарт на личните финанси. При пълния банкрут на една стартираща компания никой не сочи с пръст нейния основател и не го обявява за човек второ качество; напротив, всеки го поздравява за куража да опита нещо ново и му пожелава успех в следващи бизнес начинания. Въпросът е доста философски, но нашият екип определено е привърженик на американския начин на мислене в този случай.

По отношение на имплантологията провалите са ежедневие. Въпреки натрупания огромен теоритичен и практичен опит в областта в течение на последите десетилетия провали продължават да се случват. Според много топспециалисти в областта на медицината експертът е човек, направил всички възможни грешки в една тясно специализирана област. Подобни житейски размишения са напълно валидни в областта на имплантологията - всеки провал ни научава на нещо ново и ни дава единствено възможност за развитие и натрупване на нови познания.

Ако желаете безплатен преглед и консултация за изготвяне на лечебен план за поставяне на зъбни импланти, обадете се на телефон 032 642056 или 0888 646003. Д-р Венцеслав Ралев работи в градовете Пловдив, Сливен и Видин с предварително записване. Нашият екип отговаря и на запитвания по електронна поща на адреси ralev@dentist.bg, ralev_dental@abv.bg, office@ralev-dental.bg и help@ralev-dental.bg. Д-р Ралев работи основно в областта на хирургичната част на имплантологията, докато в областта на протезирането върху импланти работят д-р Евелина Маркова - Ралева и д-р Пламена Бачкарова. 

Провален зъбен имплант - понякога пациентът донася в шепа резултата от работата на зъболекаря

Понякога имплантът е подвижен и може да се развие от костта без капка кръв

За съжаление в повечето случаи причина за провалите в лечението с помощта на зъбни импланти е в зъболекаря или зъботехника. Много по-рядко пациентът става причина за провал - най-вече при лоша хигиена или липса на грижа по отношение на собственото ни здраве. Така например при поява на какъвто и да е проблем в областта на вече остеоинтегриран зъбен имплант е необходимо своевременно посещение при зъболекар, тъй като отлагането с течение на времето няма да реши проблема. Своевременната диагностика на проблема и евентуалните лечебни манипулации предотвратяват появата на по-тежки усложнения в бъдеще. В най-общия случай перимукозитът се лекува основно с неинвазивни (терапевтични) методи; периимплантитът се лекува повече с хирургични (инвазивни методи), но само по себе си наличието на периимплантит далеч не означава загуба на импланта и провал в лечението.

Същият провален зъбен имплант, сниман под различен ъгъл. Добре се виждат излишъците от цимент, които причиняват локалното възпаление, последвано от костна резорбция и падане на зъбния имплант. Излишъците от цимент са етиологичен фактор номер едно за възникването на периимплантита; особено композитните цименти силно дразнят меките тъкани и предизвикват локално възпаление. Своевременното отстраняване на излишъка от цимент води до незабавно стихване на възпалението с последващ оздравителен процес. Понякога дори е оправдано отпрепарирането на мекотъканно ламбо, за да се почисти излишъкът от цимент - така нареченият открит кюретаж, който е основна лечебна процедура в областта на пародонтологията, но намира приложение и в имплантологията.

Остри, груби натрупвания на излишен цимент, довели до прогресираща костна резорбция и провал на зъбния имплант. Обикновено до този провал се стига за период от порядъка на месеци и години, така че при своевременна диагностика на проблема има предостатъчно време за неговото отстраняване. При неточни корони излишъците от цимент са много повече и с по-остри ръбове - ето защо зъботехникът трябва добре да вижда препарационната граница на изпиленото зъбно пънче (в случая - имплантатна надстройка) и да изработи по възможност по-точна корона. При протезирането върху зъбни импланти със сигурност се получават по-добри резултати при прагова препарационна граница - безпраговите корони не осигуряват добра възможност за почистване на излишъците от цимент и поради това намират приложение доста по-рядко.

Дехисценция на меките тъкани - индикация за проблем и потенциален провал в имплантатното лечение

Лошата адаптация на меките тъкани става причина за проникване на зъбна плака, епителни клетки и хранителни остатъци в дълбочина. Всички тези субстанции оказват негативно влияние спрямо оздравителния процес в зоните, в които се очаква костна аугментация. За да се осъществи адекватна костна регенерация, е необходимо оперативното поле да се изолира от външната среда и само клетките на периоста и съседните костни тъкани да имат достъп до това поле. В медиалната и апикалната област на зъбния имплант изолацията е обикновено безпроблемна; в областта на имплантатната шийка оперативното поле се изолира доста по-трудно, а именно тази област е ключова по отношение на успеваемостта в имплантологията. Първият алопластичен материал, който е получил практическо приложение в практиката за покриване на костния графт, е колагеновата мембрана - тя е въведена в началото на 90-те години на ХХ век. След това се въвеждат нови и нови типове бариерни мембрани - титанови, тефлонови, автогенни от богата на тромбоцити плазма и концентрирани растежни фактори, както и много други. Според клиничния опит на нашия екип обаче най-добри резултати се получават при комбинацията на различните типове мембрани; най-грандиозни провали се получават също при такива комбинации, когато не се познават биологичните свойства на материала или не се спазват някои особености при техническото изпълнение на операцията. Много често една малка стъпка разделя отличния оперативен резултат от грозния провал в цялото имплантатно лечение.

Клинични белези за наличие на проблем в начален стадий. Върху устната лигавица на мястото на поставен зъбен имплант се явява зачервен и едематозен участък, който леко се извисява над съседната прикрепена гингива. При лек натиск върху участъка се явяват капки гноевиден ексудат - класически клиничен белег за локално възпаление. При своевременна и адекватна реакция от страна на лекуващия зъболекар това възпаление може да бъде излекувано без никакви оперативни интервенции; ето защо е важно периодично всеки един пациент с поставени зъбни импланти да ходи на контролни прегледи и да съобщава на зъболекаря всичко необичайно, което вижда или усеща в организма си. В случай че възпалението е повърхностно без рентгенологични белези за костна резорбция, е достатъчно да се почиства мястото периодично с памук с кислородна вода. Възможно е да се обтрива участъкът и с памук, напоен с хлорхексидин, както и жабурене с антисептични разтвори от страна на пациента. По преценка на лекуващия може да се приложи еднократна обработка с диоден лазер или цял курс на лечение, облъчване с нискоенергиен физиотерапевтичен лазер или локални апликации на всякакви стимулиращи епителизацията  медикаменти. Антибиотичната терапия има добър ефект, но не е оправдано нейното приложение като самостоятелно лечение, а винаги трябва да се комбинира с локално действащи фактори. При правилен подход и повече упоритост от страна на пациента и зъболекаря само след 7 - 10 дни възпалението стихва и с това приключва всичко; ако не се вземат своевременни мерки обаче, възпалителният процес прогресира в дълбочина и след около 30 - 40 дни вече се явяват белези на костна резорбция и е необходима оперативна интервенция в различен обем и сложност за корекция на дефекта. Ако и тогава не се вземат мерки, след още два или три месеца имплантът пада спонтанно без болка или кръвоизлив; разбира се, на всеки един етап е възможно спонтанно стихване на възпалението и обратно развитие на патологоанатомичните промени, тъй като оздравителните процеси в лицево - челюстната област са добри и много често чвешкият организъм сам се справя с проблема.

Проблемният участък е с яркочервен цвят, докато нормалната устна лигавица е бледорозова

Перимукозит, който при липса на адекватно лечение може да премине в периимплантит

Понякога лечението със зъбни импланти приключва именно по този начин. Ако някой зъболекар твърди че подобни неща не се случват в неговата практика, то той или тя със сигурност прикриват част от истината; възможно е и през цялата си кариера колегите  да са поставили два зъбни импланта, които да са успешни и по този начин да се отчете 100 % успеваемост. Експерт - счетоводителите казват че не е толкова важно какво си направил, а как си го отчел - и в имплантологията тази максима е валидна с пълна сила.

Вероятна причина за провала на тези зъбни импланти е предварителен контакт или артикулационен блокаж. Адаптацията на коронковата препарационна граница в областта на прага на имплантатната надстройка е задоволителна - както вече стана въпрос, това е от ключово значение, тъй като излишъците от цимент са най-честият етиологичен фактор за развитието на перимукозити и периимплантити. Имплантатната повърхност е замърсена, което е логично - двата импланта са били разположени за дълго време в меки тъкани с хронично възпаление и периодични екзацербации. От устната кухина навлизат хранителни остатъци и микроорганизми и това допълнително утежнява клиничната картина на възпалителния процес. В случай че зъбният имплант е интегриран към костта и само в ограничен участък има костна резорбция, е възможно да се почисти неговата повърхност с различни методи и да се предприемат оперативни интервенции с цел костна регенерация; при отделяне на импланта от костта обаче не бива той да се поставя отново. Повечето производители на зъбни импланти подменят всеки един провален имплант безплатно с нов, който има чиста имплантатна повърхност и се възприема отлично от костта на пациента.

Рентгенологична картина на горния клиничен случай. Налице е тежка костна резорбция. Костният дефект е запълнен с гранулации, които придъжат имплантите в устната кухина на пациента. При всяко дъвкателно движение гранулациите се травмират и е налице слаба болезненост. Периодично изтича ексудат от мекотъканните джобове около имплантите. Кървене на практика липсва или е много слабо изразено, основно при сондиране на джоба.

Корекция на провала. В областта на зъбопротезната имплантология рядко има толкова тежък провал, който не подлежи на корекция. Дори и при най-тежките случаи на костна резорбция е налице достатъчно количество костна тъкан в страничните участъци на костния дефект, която костна тъкан е достатъчна за осигуряване на първична стабилност на зъбния имплант. В почти всички случаи е възможно да се постави нов зъбен имплант на мястото на стария, но с по-голям диаметър - повечето производители на зъбни импланти предлагат на пазара широки импланти, дори с диаметър от 7 - 9 мм. Около имплантатната шийка се аплицира остеопластичен материал (както се вижда на рентгенографията горе), който постепенно се резорбира от организма и на негово място се отлага здрава костна тъкан. В повечето случаи е удачно да се предприеме едноетапна оперативна намеса - при отстраняването на проваления имплант да се почистят гранулациите и на същото посещение да се постави нов. Понякога според предпочитанията на оператора може да се подходи и двуетапно - на първото посещение да се почистят гранулациите, да се постави изкуствена кост и да се изолира полето с мембрана и едва след няколко месеца да се постави нов имплант. Предимствата на едноетапната оперативна интервенция са безспорни - оперативната травма за пациента е много по-малка и рязко се съкращава времето на оздравителния процес. Освен това костната тъкан след премахване на гранулациите представлява идеалното място за поставяне на зъбни импланти - порьозна, добре кръвоснабдена и с добър метаболизъм. Недостатък е наличието на остатъчна инфекция като следствие от хроничния възпалителен процес, поради което и много автори са разработили различни методи за деконтаминация на оперативното поле - най-вече с ербиеви лазери. Освен това меките тъкани при наличие на възпаление понякога са с недостатъчно количество, късливи и самите те възпалени, което може да изисква пластика с тъкани по съседство или от отдалечена област.

Сравнително чест провал при базалните импланти - липса на остеоинтеграция, което води до бавна, но сигурна загуба на зъбния имплант

За съжаление успеваемостта при базалните импланти е ниска - липсват литературни данни, но между зъболекарите се говори с половин уста за степен на преживяемост от около 50 %, в случай че имплантите не се натоварят бързо. Поради това и зъболекари, които поставят базални импланти, се стремят да имплантират по възможност повече вътрекостни винтове - с надеждата че поне една част от тях ще осигурят механична задръжка на протезната конструкция. При бързо натоварване с протезни конструкции в блок нещата обикновено се получават.

Отново провален зъбен имплант вследствие неточна корона. Не се откриват големи излишъци от цимент, но ръбът на короната навлиза дълбоко в пределите на меките тъкани, дразни ги чисто механично и ги възпалява. При достатъчна дължина на импланта това не би представлявало проблем - формира се периимплантатен костен дефект, който може да персистира в рамките на години без съществени оплаквания на пациента. При къси импланти обаче чисто механично започва претоварване, което за различен период от време води до загуба на импланта. При наличие на оклузално претоварване прогнозата се влошава още повече - имплантът пада в рамките на няколко месеца след циментирането на короната.

Известно количество фосфатцимент е налично субгингивално

В заключение следва да се отбележи че провалите в имплантологията се наблюдават основно при ранните етапи на лечебния процес. Късните провали са доста по-редки и се дължат основно на неточности в протезните конструкции. Според наблюденията на нашия екип статистически най-често се наблюдава следният тип провал: когато отмине окончателно заздравителният процес и трябва да се протезира върху импланта, е необходимо зъболекарят да развие покривния винт на импланта. При опит за развиване на този винт се развива цялата вътрекостна платформа от костта. При това пациентът не усеща никаква болка или е налице минимална болезненост, което изисква поставянето на местна анестезия. Второ по честота е спонтанното изпадане на зъбния имплант - той се озовава в устната кухина на пациента отново без никаква болка или с минимално усещане и единични капки кръв. Приблизително 5 % от провалите са късни - около шест месеца или година след поставянето на протезната конструкция. Една огормна част от усложненията при протезирането върху зъбни импланти не водят до пълен провал на импланта, а са чисто механични и не изискват оперативни интервенции за корекция. Такива са отчупванията на керамика, разхлабването на свързващи винтове, разциментирането на мостови протезни конструкции и едно от най-неприятните протетични усложнения - скъсването на свързващия винт.

Един от най-неприятните и трудни за корекция провали в имплантологията - фрактуриран зъбен имплант. За щастие това е и един от най-редките провали, тъй като в една верига винаги се къса най-слабото звено, а повечето имплантатни системи са проектирани така че най-слабото им звено да бъде връзката между вътрекостната платформа и имплантатната надстройка. По литературни данни колкото е по-агресивна студената заварка между импланта и надстройката, толкова по-голяма е вероятността от фрактура на самата надстройка или, още по-лошо, на вътрекостната платформа. Фрактурирането на абатмънта или скъсването на свързващия винт спадат към така наречените протетични усложнения, за които вече стана въпрос по-горе; фрактурирането на самия зъбен имплант обаче е много по-тежко усложнение, което вече спада към групата на хирургичните провали. Неговата корекция изисква различни по обем оперативни интервенции, които понякога могат да бъдат технически трудни и травматични, тъй като останалата част на импланта, която е разположена в костните тъкани, е остеоинтегрирана и се премахва единствено с отнемане на допълнителен костен обем около нея - подобно на ретиниран зъб. Производителят на зъбни импланти Neobiotech предлага комплект за премахване на остеоинтегрирани имплантати, но въпросният кит не е особено приложим при фрактурирани импланти, тъй като изисква резбата вътре в корпуса на импланта да бъде запазена.

Снимка под различен ъгъл на вече описания клиничен случай. Виждат се остатъци от костна тъкан върху имплантатната резба - което е белег за добра остеоинтеграция на проваления имплант. Като вероятна причина за този зрелищен провал може да се посочи разхлабването на свързващия винт в областта на дисталния мостоносител - зъбен имплант на мястото на мъдреца. В резултат на това цялата мостова конструкция започва да се задържа в устата на пациента само от медиалния мостоносител - зъбен имплант в областта на шести горен зъб. Това води до значително механично претоварване, тъй като един имплант понася оклузалните сили на три масивни дъвкателни зъба. В такъв случай е възможно да се провали целият вътрекостен имплант и той да изпадне спонтанно подобно на зъб с увреден пародонт; очевидно обаче остеоинтеграцията е била доста успешна, тъй като едната част на импланта все още е в костта, а и в областта на кортикалната пластинка се наблюдават костни частици. В почти всички случаи това би довело до разхлабване на свързващия винт и много рядко - до фрактура на импланта. Този клиничен случай всъщност е единственият фрактуриран зъбен имплант, поставен от д-р Венцеслав Ралев за период от 14 години - от 2006 до 2020 година.

В заключение трябва да се обърне внимание отново върху критериите за оценка на провалите. Според вече наложените стандарти в научната литература се говори за така наречените survival rate и success rate на зъбните импланти. Степента на преживяемост обикновено е доста по-висока от степента на успеваемост, тъй като съвременната дентална медицина налага все по-високи стандарти в лечението на обеззъбени пациенти с помощта на зъбни импланти. Survival rate означава процент на зъбните импланти, които са налични в костта на пациента след даден период от време независимо от състоянието им - дори да има разхлабени свързващи винтове, рецесии на меките тъкани и дори на костта, частична или пълна фрактура на естетичните инкрустации на протезната конструкция (независимо дали се касае за металокерамика, металопластика или циркониеви мостове и корони). Степента на преживяемост всъщност е доста висока - около 90 - 95 % за период от пет години и около 85 % за период от десет години след поставянето на зъбните импланти. Доста по-ниска е степента на успеваемост, тъй като за успешен се счита всеки зъбен имплант, който в момента на прегледа е заобиколен от поне 2 милиметра здрава кост по протежение на цялата имплантатна повърхност. Освен това меките тъкани около импланта е небходимо да бъдат с бледорозов цвят, да липсват отоци и ексудат при масиране, максималната дълбочина на сондиране да бъде в рамките на 1 мм, да няма и хипертрофии и хиперплазии на гингивата; короната или мостът върху един успешен зъбен имплант трябва да бъдат без фрактури на керамиката или пластмасата, а свързващият винт (при наличие на такъв) да осигурява трайна и стабилна връзка между вътрекостната платформа и имплантатната надстройка. При едночастовите зъбни импланти конекторен винт липсва и такова усложнение поне се избягва. Според клиничните проучвания на различни автори степента на успеваемост на зъбните импланти в рамките на петгодишен период е от порядъка на 60 - 65 %, докато при десетгодишен период достига едва 28 - 30 %. Всичко това налага извършването на редовни контролни прегледи при всеки един пациент с поставен зъбен имплант, тъй като своевременното откриване на едно потенциално или вече настъпило усложнение силно улеснява неговото лечение.