Синус лифтинг

Пневматизацията на околоносните кухини (параназални синуси) е физиологичен процес, който протича през целия живот на човека и води до увеличаване на обема на синуса. Максиларният синус е най-голямата околоносна кухина и се развива най-рано - през десетата седмица от вътреутробното развитие на зародиша. След раждането той продължава да нараства по обем успоредно с развитието на алвеоларните гребени и растежа на временните и постоянните зъби. При достигане на възраст 12 - 13 години подът на горночелюстния синус е на нивото на пода на носната кухина. На възраст около 20 години развитието на горночелюстния синус приключва, обикновено с пробива на третите молари. При това положение е приключила и пневматизацията на синуса, като подът е около 5 мм. под нивото на пода на носната кухина. Провеждани са някои проучвания, които не откриват разлика в нивото на пода на синуса отляво и отдясно при един и същи пациент - Thomas, Raman, American Journal of Neuroradiology, 1989; 10 S88. Хистологични изследвания показват различни причини за пневматизацията на максиларния синус - повишена остеокластна активност в стените на кухината, наследственост, действието на растежни хормони, упражнявано налягане от въздуха в кухината, както и всякакви хирургични намеси в близост до горночелюстния синус. Последните почти винаги водят до цикатризация, съответно нарушено хранене и атрофия на съединителната тъкан. Дискутира се и възможността за генетично програмирана атрофия - при липса на функция в един орган или тъкан (например след екстракция на зъби) органът атрофира - поради недостига на хранителни ресурси организма винаги се стреми да ги пренасочи към други органи, които са натоварени функционално. Няколко експериментални проучвания потвърждават това - при екстракция на зъби бързо настъпва атрофия на стените на максиларния синус. Тук става въпрос за биологична закономерност от типа на закона на Wolff - костта реагира с уплътняване на повишено механично натоварване и с намаляване на плътността при понижено натоварване. След екстракция на зъбите в страничен участък на горната челюст пневматизацията на синуса се дължи най-често на две причини: проминирането на зъбните корени в синуса или големия дефкет, който остава след екстракция на молари. Корени, които проминират в синуса, са обгърнати с тънка костна пластинка, която може да се фрактурира при екстракцията; при моларите остава значителен постекстракционен дефект, който бавно се изпълва с рехава и впоследствие с плътна съединителна тъкан, през което време синусът пневматизира допълнително - увеличава се обемът на синусната кухина.

През 2008 година екип от израелски изследователи публикува статия, касаеща точно пневматизацията на горночелюстния синус - Arbel Sharan и David Madjar, International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 2008: Vol. 23, number 1; 48 - 56. Авторите проследяват атрофията на костта в областта на горна челюст в страничните участъци след екстракция на зъби и откриват някои интересни, но все пак логични закономерности: най-силна атрофия се наблюдава при загубата на втория горен молар - от порядъка на 2.61 - 2.91 мм. Още по-голяма е загубата на костен обем при екстракция на два съседни зъба - много повече в сравнение със случая с екстракция на зъб, при който съседните зъби са налични. Авторите измерват височината на алвеоларния гребен шест месеца след екстракцията и я сравняват с контралатерлания алвеоларен гребен. При 94 % от случаите подът на синуса става гладък, а само при 6 % се запазват възвишения и проминенции. Атрофията силно зависи и от броя на екстрахираните зъби - при два зъба е средно 0.58 мм, при три зъба - 0.90 мм, а при четири екстрахирани зъба - 5.27 мм. Според авторите особено силна атрофия се получава при екстракция на единичен зъб, чиито корени проминират в синуса и съседните зъби липсват от дълго време. При такива случаи атрофията на синуса настъпва много бързо и в голяма степен. При необходимост от поставяне на зъбни импланти в такива случаи израелският екип препоръчва имедиатно да се поставят зъбни импланти или най-малкото да се постави костозместващ материал в алвеолата след екстракцията на зъба.

Различни автори съобщават за различна степен на успеваемост при поставяне на зъбни импланти в областта на горна и долна челюст. Така например Брьонемарк през праисторическата епоха постига успеваемост от 95 % в областта на долната челюст и 65 - 85 % в областта на горната челюст. Статията е публикувана през 1969 година в Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery (3:81 - 100) и с оглед на бурното развитие на имплантологията в последните деситилетия наистина може да се определи като нещо от периода между палеозойската и мезозойската ера. Науката търпи развитие, но човешата анатомия и физиология през 60-те години на ХХ век и в наши са доста сходни, така че подобни резултати се наблюдават и сега. Провалите в имплантатното лечение се дължат на множество причини от различен характер, като възпаление постоперативно (особено хронично), оклузален стрес, но много често и малка костна плътност. В областта на страничните участъци на горна челюст много често се среща рехава кост и поради това провалите са много по-чести. В идеалния случай всеки зъбен имплант трябва да бъде обграден от костна тъкан с минимална дебелина 1 мм. за оптимална остеоинтеграция. Освен това според много научни публикации е добре имплантите да се натоварват по надлъжната им ос, докато страничните натоварвания не са желателни. В областта на горната челюст това не винаги е възможно, особено във фронталните участъци. Според други автори пък страничните натоварвания не са проблем и дори при силно наклонени импланти се получават приемливи клинични резултати. Повече информация за наклонените импланти е публикувана тук... 

Синус лифтингът като понятие представлява повдигането на пода на горночелюстния синус при недостатъчен костен обем за поставяне на имплантати. Това е една процедура, която се налага сравнително често при протезиране с имплантати, тъй като след екстракцията на естествените зъби на пациента започва бърза загуба на костния обем на алвеоларния гребен на горната челюст. Основната идея на повдигането на синусите е между синусната лигавица и наличната горночелюстна кост да се постави присадка, която с течение на времето да се интегрира към наличната кост или да се резорбира и да се замести със здрава кост. Описани са множество оперативни техники и материали за постигане на подобно увеличаване на костния обем.

В миналото са прилагани различни методи за избягване на повдигането на синусовия под. Така например описани са игловидните имплантати, които се състоят от три игли, насочени в различни посоки, при което закрепването се осъществява в различните стени на максиларния синус. Прилагани са къси импланти и имплантати с наклон; с времето обаче повдигането на синусовия под се е доказало като ефективна и надеждна процедура с предвидими резултати. Към настоящия момент може би най-често прилаган в световен мащаб е методът на открития синуслифтинг с латерален достъп. Въпросната процедура е описана за първи път от Boyne и James и е публикувана в Journal of Oral Surgery - 1980; 38: 613-616. За около 30 години методът успя да се наложи в световен мащаб; въведени са различни модификации, някои от които повишават многократно успеваемостта при тази процедура - например стабизиращата пластинка на Casios (Франция). По отношение на материала на костната присадка - прилагани са най-различни материали, с различна успеваемост и постоперативни резултати. В миналото доста широко приложение намираше говеждата лиофилизирана кост; все още златен стандарт си остава автогенната кост, макар че вземането на материал за присадката по същество представлява втора оперативна намеса, съответно допълнителна травма. Според различни проучвания при имплантиране на автогенна кост и на неорганичен костозаместител с говежди произход успеваемостта е сходна - Froum et al, Int J Periodontics and Restorative Dentistry, 1998; Hallman et al, Int J of Oral and Maxillofacial Implants, 2002. Двете проучвания сравняват групи пациенти с поставена автогенна кост и говежда кост, като след контролния период от девет месеца няма разлика в преживяването на зъбните импланти при двата оперативни метода.

Много компании предлагат и лиофилизирана човешка кост, което обаче е предмет на множество регулации и ограничения от страна на законодателството в повечето страни. В последните години все повече започват да се налагат изцяло синтетичните продукти - бета-трикалциев фосфат, хидроксиапатит, чисти или в различни съотношения помежду си. Прилагани са и имплантати с различни видове повърхности и форми. Почти всички имплантатни системи, произвеждани в света, са използвани за повдигане на синусов под - с различна успеваемост, но в последните години са натрупани голям брой клинични резултати и оценката на различните видове зъбни импланти става все по-лесна и достоверна.

Класификацията на различните методи за повдигане на синусовия под се извършва по различни признаци. До момента са описани следните видове синус лифтинг:

1. В зависимост от достъпа - латерален и долен

2. В зависимост от оперативната техника - открит и закрит. Някои автори описват и два допълнителни метода - балонен и хидридинамичен, но според нас те са подвидове на закрития синуслифтинг

3. В зависимост от времето на поставяне на имплантата - едноетапен и двуетапен

4. В зависимост от поставянето на трансплантат или не - синусграфтлифтинг (с поставяне на костен трансплантат) и класически синуслифтинг (без поставяне на костна присадка)

Двуетапен синуслифтинг след затваряне на ороантрална комуникация    Вход във форума за пациенти    Наклонени импланти

Запазете си час за безплатен преглед и консултация на телефон 032 642056

Възможно е и запазване на час по e-mail ralev@dentist.bg или office@ralev-dental.bg

Каква е успеваемостта при различните видове методи за повдигане на синусовия под? Литературните данни сочат успех в 20 - 99 % от случаите, като повечето автори отдават разликите на различната степен на квалификация на оператора. Все пак през 2003 година Wallace и Froum извършват обширен анализ на повечето публикации в специализираната литература и съобщават за средна успеваемост от 91.8 % - Effect of a maxillary sinus augmentation on the survival of endosseus dental implants - Ann Periodontolgy 2003; 8: 328-343. Това е една доста висока успеваемост, която е напълно задоволителна в областта на медицината. В други области на човешката дейност такава успеваемост би имала катастрофални измерения - ако 91.8 % от самолетните полети приключваха успешно, а останалите с неуспешно приземяване, малко хора биха се съгласили да пътуват със самолет. Rasmusson et ale са изследвали различни методи за увеличаване на костния обем на горна челюст с автогенен трансплантат - инлей, онлей-графтове и остеотомии по хода на фрактурната линия на Le Fort I. В случаи на т.нар. инлей-трансплантат автогенната кост се поставя в максиларния синус. Авторите докладват за успех в 80 % от случаите при отсрочено имплантиране, 77 % при едноетапни процедури и 89 % успеваемост при кост без аугментационни процедури.

Балонен синуслифтинг    Закрит синуслифт    Открит синуслифтинг    Зъбни импланти    Остеоинтеграция    Видоклип

За първи път синуслифтинг в град Монтана    Описание на рисков случай на закрит синуслифт    Пластинка Kasios    Синусов под

Поставяне на изкуствена кост    Перфорация на синусната лигавица    Зъбни импланти в Пловдив    Костна аугментация

Първа по рода си операция в България - използване на пластина за повдигане на синусов под

На снимките долу е представен случай на балонен синуслифтинг, проведен в Асеновград

Рентгенография преди повдигане на синуса

Предоперативен резултат - налице е значителна атрофия на горночелюстната кост, като в областта на липсващите горни първи премолари наличната височина на костта е под 1 мм. В случая са налице индикации за балонен синуслифт с набора на Meissinger - Германия. Оперативната намеса е проведена през месец януари 2010 година; при сегашния клиничен опит на екипа ни в този случай би могъл да се осъществи и едноетапен синуслифтинг с набора на Neobiotech - Южна Корея.

Съвременни виждания за остеоинтеграцията    Вход в нашия форум    Субпериостален имплант    Под на синуса

Рентгенография на успешен синуслифт

Рентгенография на успешен синуслифтинг. Имплантатът е поставен и подът на синуса е повдигнат едноетапно. След около девет месеца е изработена мостова протезна конструкция. Нлице е добра остеоинтеграция, като в участъка на костния трансплантат плътността на тъканите е повишена - нещо, което се получава почти винаги. Налице е лека резорбция в дисталния участък, има и какво да се желае по отношение на точността на короната върху импланта.

Ралев Дентал АД - партньорска програма    Костна пластика

Достъп за синуслифтинг

Достъп за балонен синуслифт - вижда се мембраната на синуса в дълбочина. Липсват клинични данни за перфорация на лигавицата.

България    Синусов под

Синусът е повдигнат по балонен метод

Повдигнат синусов под по метода на балонния синуслифт. Оператор - д-р Венцеслав Ралев, асистент - д-р Петко Петров

Петко Петров и Венцеслав Ралев по време на операция

Снимка от операция за повдигане на синусов под - д-р Петко Петров и д-р Венцеслав Ралев

Инструменти за синуслифт

Инструменти за повдигане на синусов под по закрит метод

Д-р Венцеслав Ралев и д-р Петко Петров

Д-р Петко Петров и д-р Венцеслав Ралев по време на квалификационен курс

Здравеопазване в България    Пластинка Kasios

Анатомия на максиларния синус

Анатомия на горночелюстния синус - по Синелников. Горната граница на синуса е подът на орбитата. Общият обем на кухината е от порядъка на 20 - 25 кубически сантиметра - това изключва изпълването на синуса с костозаместител при синус лифтинг, освен ако операторът не се престарае с апликацията на костозаместител. Нормално при един открит синуслифитнг се изразходват 2 - 3 кубически сантиметра остеопластичен материал; при изпълване на целия синус с каквито и да е материали (или при патологични процеси) се явяват усложнения - чувство за тежест от страна на пациента, гъгнив говор, понякога изтръпване в инфраорбиталната област. Неприятни усложнения се получават при хронични синуити, при които се наслагва инфекция от типа на актиномикозите - в такива случаи кухината се изпълва с множество гранулации, разпаднати материи и настъпват ексудативно - пролиферативни промени. Този процес продължава месеци и години и може да доведе до плътна тампонада на горночелюстния синус.

Схема на поставянето на зъбен имплант - завинтването се извършва ръчно или машинно

Нос Калиакра    Синусов под

Достъп за повдигане на синуса - класически, локализиран по латераланата синусова стена. С марля се подсушава кръвта, която особено в началния етап на отпрепариране на синусната лигавица може да влоши доста видимостта.

Костна резорбция    Типове фиксация на зъбния имплант    Нашият следващ научен конгрес

Отпрепариране на синусната лигавица

Отпрепарирането на синусната лигавица продължава. Понякога се наблюдава значително кървене, което затруднява видимостта и се налага непрекъснато подсушаване с марля. Всичко това води до удължаване на оперативното време с всички неприятни последици от това. Поради това ние винаги предпочитаме да се използват анестетици с голямо количество коригент, особено при физически здрави пациенти. Коригнетът свива съдовете и води до намалено кървене. Обикновено след по-широкото отпрепариране на лигавицата кървенето намалява или спира напълно поради колапса на съдовете. 

www.neobiotech.bg    www.neobiotech.co.kr

Успешен синуслифтинг

Рентгенография на широк имплант с повдигане на синуса в много голям обем - около 10 мм. при налична кост от 3 милиметра. Понякога такива оперативни интервенции са доста рискови, понякога пък са с предвидим резултат и много висока успеваемост - някои автори дори предпочитат да натоварват имедиатно такива импланти. Значение имат имплантатният дизайн, диаметърът на имплантата, качествата на костта, не на последно място опитът на оператора. При запазване на целостта на синусната лигавица прогнозата на такива интервенции е отлична. При голям костен обем в съседство - както е в случая - прогнозата също е много добра.

През последните години синуслифтът успя да се наложи като златен стандарт при липса на достатъчно костен обем за задържане на импланти в областта на горната челюст. Разбира се, методът има няколко алтернативи, които също биха могли да бъдат метод на избор. През различни периоди от развитието на имплантологията са прилагани зигоматични импланти, субпериостални импланти, дори мрежи за остеосинтеза, фиксирани с винтове за костта. Последното е описано в International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 2008, 23:1, 117 - 120. Kurita, Sakai, Uehara и Kurashina (екип от японски автори - град Асахи, известен с производството на бира, префектура Матсумото) са публикували case report за случай със силно атрофична горна челюст. Авторите са поставили мрежа, която се използва за остеосинтеза при фрактури - нещо, което по същество представлява субпериостален имплант. На мястото на горните канини авторите са поставили два винтови титанови импланта. За съжаление след един месец десният е развил периимплантит и се е наложило да бъде отстранен. Точно на това място се е наложило да бъде поставена мрежата, към която се закрепя сферична става за протеза - т.е. при този случай в крайна сметка става въпрос за изработване на снемаема протеза, която се закрепва по-стабилно с помощта на зъбни импланти. Такъв метод представлява алтернатива на синуслифтинга, но след време е възможно да се оголи титановата мрежа, което представлява доста неприятно усложнение - започва задържане на плака, възпаление на лигавицата, периодични болки, които в крйна сметка водят до отхвърляне на субпериосталния имплант.