Остеоинтеграция

Остеоинтеграция в превод от латински означава свързване към кост. Всички съвременни имплантатни системи се характеризират с отлични възможности за остеоинтеграция. Ключови фактори за остеоинтеграцията се явяват клетъчната миграция, адхезия, пролиферация и диференциация. Основно значение за добрата остеоинтеграция има видът на имплантатната повърхност. Различните видове имплантатни повърхности при един и същи имплантатен материал (чист титан) са проучени от Baechle Kohal - Clin Oral Implants Res, 2004; 15: 683 - 692. Възможно най-пълната информация за различните видове имплантатни повърхности има в този раздел... Като златен стандарт в световен мащаб се е наложила химично ецваната титанова повърхност на имплантата - първоначално имплантатите се обработват с комбинация от азотна и сярна киселина, а след това - с натриева основа за период от пет часа при температура от 140 градуса по скалата на Целзий. Такива повърхности са показали отлични възможности за отлагане на калциев хидроксиапатит и костообразуване още през 1998 година при in vitro проучвания. Автори на много известно проучване са учени от Лайден Университет - Битховен, Холандия и Синхуа Университет - Пекин, небезизвестната Народна Република Китай. Впоследствие този протокол на обработка успява да се наложи сред повечето производители на зъбни импланти; все по-рядко се прилага плазмената обработка на титана поради невъзможността да се прецизира дълбочината на ецване; при скенираща електронна микроскопия дори се откриват шупли по имплантатната повърхност, които шупли не са благоприятни по отношение на процесите на остеоинтеграция. Има и производители на импланти, които обработват имплантатната повърхност по малко по-различен начин - първоначално тя се награпавява с пясъкоструйник с едри частици, след което се ецва с киселина. Обработката с пясъчна струя увеличава повърхността на импланта и подобрява още повече остеоинтеграцията. Получават се пори с дълбочина 10.53 микрометра; след киселинното ецване по повърхността на големите грапавини се получават микропорички с дълбочина средно от 1.19 микрометра. По такъв начин се произвеждат имплантатите от системите Implantium и Superline - Южна Корея. Производителят Dentium Ltd. беше любезен да ни предостави научни материали относно остеоинтеграцията на зъбните импланти. Въпросната технология се споемнава за първи път от Buser et al. през 1991 година в J Biomed Mat Res - обозначава се с абревиатурата SLA (Sound blasted - Large grit - Acid etched - Пясъкоструйник - Едри частици - Киселинно ецване). Може би най-известната в световен мащаб имплантатна система, която се характеризира с такава повърхност, е системата Straumann. Повече информация относно SLA - повърхността има на този адрес...

Интересувате се от нещо, свързано с имплантологията? Задайте въпрос към нас на електронни адреси ralev@dentist.bg, office@dentist.bg, ceo@ralev-dental.bg

http://www.salifarif.com/     http://www.drlazarevski.com/

Ако желаете, можете да посетите и нашия форум. Час за безплатен преглед, консултация и изготвяне на лечебен план можете да си запазите на телефон 032 642056

От цялата страна на цената на един градски разговор можете да отправяте запитвания на телефон 0700 1 52 52

Карта на сайта    Пловдив    Костна резорбция

В близкото минало са се използвали имплантатни повърхности, обработени само на пясъкоструйник - такава е системата Ankylos (Dentsply Friadent). При тези импланти обаче се забелязват следи от алуминий по имплантатната повърхност, което влошава процеса на остеоинтеграция - Esposito, Hirsch, Thomsen, Eur J Oral Sci, 1998; 106: 721-764. Все пак резултатите са доста противоречиви - Wennerberg et al. при проучвания върху животни не откриват каквато и да било разлика при остеоинтеграцията на имплантати, обработени на пясъкоструйник с различен материал, нито пък установяват какъвто и да е вреден ефект от остатъчните частици на алуминия. Същите резултати дават и проучванията на Piatelli и колектива му, които не откриват вреден ефект върху остеоинтеграцията от страна на частици от алуминиев оксид. В началото на деветдесетте години на ХХ век дори са се използвали импланти с повърхност от алуминиев оксид.

Производителят на имплантати Ankylos обаче бързо е осъзнал ползата от киселинната обработка на имплантите. Поради това са пуснати в производство имплантатите от серията Ankylos Plus - тяхната повърхност е обработена на пясъкоструйник с едри частици, след което е ецвана с киселина при висока температура - класическа SLA - повърхност. При допълнителната обработка се премахват всякакви остатъци от алуминий и освен това се създава допълнителна порьозност. Отдавна е установено че колкото по-грапава е една повърхност, толкова по-бърза и сигурна е остеоинтеграцията на зъбния имплант - това е убедително доказано от Bowers, Keller, Randolph et al. през 1992 година - International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 1992; 7: 302 - 310. В същото списание е публикувана статия 18 години по-късно, през 2010 година, в която Conserva, Lanutti и Menini сравняват остеоинтеграцията на системите Ankylos и Ankylos Plus. При рентгенологичен фотоемисонен спектрален анализ на двете повърхности е установено нещо важно: и при двата вида повърхности се открива въглерод, азот, кислород, хлор и, разбира се, титан. При обработената на пясъкоструйник повърхност се открива също така силиций, калций и алуминий; при SLA - повърхността тези елементи не се откриват, но се забелязват следи от сяра. Според авторите това си е една научна загадка - какво търси сярата върху имплантатната повърхност? Възможно е обяснение е обработката на имплантите не само с флуороводородна киселина (както твърдят от Dentsply), но и допълнително със сярна киселина. При пробите с клетъчна култура SaOS-2 (остеобласти - туморна линия) е установена много по-бърза адхезия и пролиферация на клетките върху имплантатна повръхност, обработена с киселина. SLA - повърхността показва по-различна топография в сравнение с повърхността, обработена с пясъкоструен апарат - забелязват се макропори с диаметър 3 - 5 микрометра, както и микропори с диаметър 0.5 микрометра. Разстоянието от едно връхче до друго на ецваната повърхност е от порядъка на няколко микрометра. Повече информация за ецването като химичен процес можете да прочетете тук... Според Wong et al. (J Biomed Mater Res, 1995; 1567 - 1575) наличието на повече връхчета с по-малка височина осигурява по-добра остеоинтеграция, сравнено с по-високи връхчета с по-малък брой на единица площ.    

Отлично интегриран имплант

Схема на зъбен имплант, срастнал плътно с костта. Винаги е имало стремеж от страна на проиводители и изследователи повърхността на импланта да се покрие с някаква субстанция, която да улесни процеса на остеоинтеграция. Прилагани са различни биокерамики, които така и не можаха да се наложат в практиката. Въпреки добрата възможност за срастване с костта връзката между метала на импланта и керамиката е механично слаба и разрушаването й е свързано с пълен провал в имплантатното лечение. Поради това в днешно време тази връзка се използва по-рядко, използват се различни видове имплантатни повърхности.

Адрес на нашата практика    Имплантатни системи    Избелваща система    Зъб    Кариес    Родопи    Синус лифтинг

Вход във форума за пациенти    Пластинка за костна пластика    Единични корони или имплантати в блок?    Рила

Запазете си час за консултация и преглед на телефон +359 32 642056

Предимства и недостатъци на зъбните импланти    Карта на сайта    Костна резорбция

Ако имате някакви въпроси, можете да ги задавате и на електронен адрес ralev@dentist.bg

Повърхност на импланта

Скенираща електронна микроскопия на имплантатна повърхност тип SLA - повечето имплантатни системи в света имат такава повърхност. Повече информация по въпроса... Като абревиатура SLA означава Sound blasted - Large grid - Acid etched, т.е. повърхността е обработена на пясъкоструйник с едри зърна, след което е ецвана с киселина. В практиката обаче се прилагат и други имплантатни повърхности.

Остеоинтеграцията се определя донякъде и от качествата на костта. В практиката често се използва една класификация на костната плътност и анатомия, при която се говори за четири вида кост:

Тази класификация е въведена в далечната 1985 година от Lekholm и Zarb - в своята монография от страница 199 до 211 те надълго и нашироко описват различните типове кост. Монографията носи заглавие Tissue integrated prostheses: Osseointegration in clinical Dentistry, редактори са Branemark (същият автор, който е основоположник на имплантологията), Zarb и Albrektsson. В практиката класификацията се оказа много удобна, поради което се използва широко до днес.

Според статията на Jaffin и Kumar (Int J Oral and Maxillofacial Implants, 2004; 18:721-730) костта от тип 4 дава най-лоши резултати при поставяне на зъбни импланти. Авторите изтъкват два фактора за успешната остеоинтеграция - наличието на изразена компактна пластинка и добрата адхезия на импланта към костта. При спонгиозна кост с малка плътност адхезията се влошава и провалите в лечението са по-чести. Поради това и някои други проучвания в началото на XXI век много имплантатни системи са проектирани дизайн, при който се отдава голямо значение на връзката на имплантата с кортикалната пластинка - налице е по-ситна резба, която контактува на по-голяма площ с кортикалиса на костта и съответно осигурява по-голяма здравина на връзката. Такива са имплантатните системи Implantium (Dentium), CMI (Neobiotech), Imtec (3M) и някои други. Впоследствие се оказа, че връзката в областта на кортикалната пластинка е с малко преувеличена роля - ситната резба може да доведе до претоварване, съответно резорбция на костната тъкан. Модулът на еластичност на различните типове кост варира значително - от 0.3 до 9.5. Tada et al. (Int. J of Oral and Maxillofacial Implants, 2003: 18; 357 - 368) са установили следните стойности: тип 1 - 9.5 GPa, тип 2 - 5.5 GPa, тип 3 - 1.6 GPa, тип 4 - 0.69 GPa. Според авторите въпреки че типът на костта не е единственият фактор, който определя вероятността от успех в лечението, има някои специфични особености, които е добре да се знаят от всеки практикуващ имплантолог. Така например кортикалната пластинка при кост тип 3 и 4 показва много по-висока концентрация на механичен стрес, сравнено с кост тип 1 или 2. Логично - когато вътрешността на костта е с малка плътност, се очаква механичните деформации да се отразят много повече върху плътния кортикалис. Това важи особено при натоварвания в аксиална и буко - лингвална посока; при натоварване в лингво - букална посока само костта от тип 4 показва механична деформация в областта на кортикалиса. Костите от тип 1, 2 и 3 се държат много повече като изотропни тела - всички сили се разпределят равномерно във всички посоки и механичното съпротивление не показва различни стойности при различна посока на действие на деформиращия агент.

Имплантология    Лицево - челюстна хирургия    Орална хирургия    Здравеопазване в България    Зъболекар в Пловдив

Вход в нашия форум    Пловдив    Костна резорбция    Ендодонтия    Д-р Евелина Маркова    Карта на сайта

Хистологичен изглед на остеоинтегриран имплант

Хистологичен изглед на периимплантатните костни тъкани след успешно протекъл период на остеоинтеграция. При проучване in vivo, публикувано в списание Biomedical Materials - 3 (2008), Kim et al. установяват периимплантатна костна резорбция със средна стойност 0.28 мм. след период от 15.2 месеца. Процентът на успеваемост е 98.7 %, което е съизмеримо с резултатите на повечето автори в световен мащаб. Проучването е проведено върху зайци, в тибиалната кост на които са поставени имплантати от системата Simple line - по-стара модификация на Implantium и Superline. До момента са описани няколко метода за оценка на степента на остеоинтеграция: клиничен (чрез почукване - при добра остеоинтеграция се чува ясен перкуторен тон), рентгенологичен (при рентгенография се вижда плътна костна маса около импланта; ако е налице провал, се вижда просветляване с различен интензитет) и резонансния честотен анализ. Според Huwiler, Pjetursson и Bosshardt (2007) последният метод е най-точен за определяне на степента на остеоинтеграция. Резонансно - честотният анализ е въведен в имплантологията от Meredith et al през 1990 година, като оттогава се прилага все по-широко в световен мащаб. Единственият комерсиално приложим уред за такова изследване е Osstell (Integration Diagnostic). Впоследствие апаратът е развит до серията Ostell Mentor, която серия е с малко повече възможности. Апаратът излъчва ултразвукови трептения, които се насочват към имплантата; измерва се резонансната честота и се преобразува в коефициент на стабилност с числова стойност от 0 до 100. Абсолютните стойности на резонансната честота не са изцяло зависими от остеоинтеграцията. Според публикацията на Meredith и колектив (Clin Oral Implants Res, 1996, 7: 261-267) три са основните фактори, които оказват влияние на резултата от теста RFA: механичната здравина на костта, на връзката между имплантата и костта и стабилността на имплантатните компоненти, т.е. остеоинтеграцията повлиява само частично резултата от измерванията. Възможни са отклонения в измерените резултати поради добре протекла остеоинтеграция, но наличие на индивидуални особености при различните пациенти или дори при няколко имплантата при един и същи пациент.

Според обширни клинични проучвания в процеса на остеоинтеграция се променя имплантатната стабилност - Schliephake H, Huls A, 2006. В най-общия случай в първите няколко седмици след поставянето на импланта неговата стабилност намалява; след това, след отзвучаване на оперативната травма, започва отново увеличаване на стабилността. В началната костна ремоделираща фаза костта и некротичният материал около импланта се резорбират от остеокластите и това води до намаляване на ISQ стойностите, измерени с апарата Osstell. В литературата липсва единно становище относно това кога е най-ниската стойност на имплантатната стабилност постоперативно; резултатите варират от три до осем седмици след поставянето на зъбния имплант. Някои проучвания не отчитат каквато и да било промяна в стойностите по време на оздравителния процес - Strnrad, Urban, Int J of Oral and Maxillofacial Implants, 2008; 23: 502 - 512. Tази липса на първоначалната дестабилизация би могла да се дължи на различния дизайн на имплантатните системи и на различните имплантатни повърхности. Според авторите потенциално активна имплантатна повърхност е тази, която е обработена с флуорид или с основа. Бързото формиране на нова костна тъкан около активната повърхност е причина за липсата на спад в измерения коефицент на стабилност - Implant Stability Quotent. Няма много данни за връзката между първичната и вторичната стабилност на зъбните импланти.

Дизайн на резбата Костен калус

Графична схема на едно нововъведение при имплантатната система Implantium. Дизайнът на резбата е специфичен - в костта се нарязва вътрешна резба, при която в означената с жълто зона първоначално остава кухина. Въпросната кухина е обградена отвсякъде с костни стени и бързо се изпълва с фибро- и остеобласти. За около три месеца се изпълва с костна тъкан, която обаче не е нормална по своята структура - според производителя това е по-плътна и по-здрава кост, наподобяваща костния калус при оздравителния процес след фрактури. Причина за това са някои биологични особености на организма - все още регулаторните процеси са не съвсем съвършени и при наличие на дефект синтезът на нова тъкан продължава и известно време след като се е формирала тъкан с нормална структура. Възможно е да съществува и компенсаторен механизъм (един вид биологично застраховане) - като превенция на бъдещи травми във вече увреденото място да се формират структури с повишена здравина.

Имплантатен блок    www.dentalimplants.bg    www.bg-tourinfo.com    www.ralev.name    www.bg-dentist.eu

Започва да ви става досадно? Прочетете нещо за Рила планина - пълна информация има на този адрес...

Увеличение 750

Сканираща електронна микроскопия на човешки остеобласти върху имплантатна повърхност. След 7 дни културата изглежда по подобен начин - използван е имплантат от серията Implantium на производителя Dentium - Южна Корея. Този експеримент показва нагледно възможностите за остеоинтеграция на съвременните имплантатни системи. На горната снимка увеличението е 750 пъти. При тази имплантатна система повърхността на импланта е от типа SLA - награпавена е с пясъкоструен апарат и е ецвана с киселина.

Увеличение 1000

Група от остеобласти върху зъбния имплант

Вход в нашия форум    Пловдив    Maxillofacial surgery    Имплантати Implantium

 

Увеличение 1250

Мрежа от остеобластни израстъци; между тях се вижда повърхността от тип SLA

Методи за повдигане на синусовия под    Bulgaria    Global Dentistry    Имплантатен блок    Лицево - челюстна хирургия

Увеличение 3000 пъти

Остеобласт, заснет при голямо увеличение - вижда се отличното състояние на клетката върху имплантатната повърхност. В съвременната клинична практика са направени и публикувани хиляди подобни изображения, с което се сложи край на един спор, датиращ от няколко поколения - интегрират ли се или не зъбните импланти? В днешно време този въпрос има категоричен отговор - да, при титана определено се наблюдава процес на остеоинтеграция. Отхвърлениса концепциите са фиброостеоинтеграция и изкуствен пародонт, които бяха популярни допреди няколко деситилетия.

Някои автори съобщават за добри резултати при покриването на имплантатната повърхност с хидроксиапатит - Joo Yoon, Sung Min Chung et al, 2009. В проучването е взел участие д-р Сунг - Мин Чунг, който е пародонтолог от Сеул и президент на производителя на имплантати Дентиум. Д-р Чунг посети изложението в Кьолн - 2009, където се срещна с представители на Ралев Дентал АД - за повече информация кликнете тук... Корейският изследователски екип провежда експериментално проучване върху кучета - четири мъжки екземпляра на възраст от 18 до 24 месеца. Всички животни са били от породата mongrel dog - английски жаргонен израз за куче от порода махаленска превъзходна. Проучването е извършено в Yonsei Medical Center, Seoul, Южна Корея. На всеки един от опитните екземпляри са поставени по три зъбни импланта на долна челюст - един контролен и два опитни. Контролният имплант е с титанова имплантатна повърхност, обработена по технологията SLA.  Около всеки имплант преди поставянето с костна фреза е създаден дефект с диаметър с два милиметра по-голям от диаметъра на имплантата - схемата долу.

Дванадесет седмици след имплантиране препаратите са изследвани хистологично, за да се проследи процесът на остеоинтеграция. Открива се нещо интересно: при контролния имплант остеоинтеграцията е на много по-ниско ниво, сравнено с двата опитни - схемата долу. Имплант едно е с чиста титанова повърхност, а импланти номер две и три са с покритие от хидриксиапатит. При двата експериментални имплантата новообразуваната кост около дефекта е на видимо по-високо ниво, като е налице статистически значима разлика. Разликата между импланти 2 и 3 е в температурата на нанасяне на покритието - при имплант 3 то е нанесено при температура 450 градуса, а при 2 - при 350 градуса по скалата на Целзий. Mежду импланти 2 и 3 не се открива статистически значима разлика. Покритието е нанесено по технологията IBAD - с помощта на йонен лъч се загрява дадена повърхност и се нанасят покрития. Двата импланта от опитната група са остеоинтегрирани видимо по-добре. При това тук не става въпрос за покритие, което остава дефинитивно върху имплантатната повърхност - само шест месеца след поставянето калциевият фосфат се резорбира и не създава проблемите на биокерамиката.

 

Проблемен случай - липса на остеоинтеграция. Вижда се имплантат с пънче, отворът на което е запечатан с цимент Rely X Unicem на 3M ESPE. Дистално от въпросния имплант се вижда костен дефект със значителен обем, от който един месец преди това беше екстрахиран провален зъбен имплант. Причината за провала? Трудно установима, най-вероятно оклузално претоварване. В случая се касае за два зъбни импланта, поставени в участък 45 - 47. Пациентът е мъж на възраст 57 години с добре изразена дъвкателна мускулатура и силна абразия. Поради близостта до мандибуларния канал се наложи да се поставят къси импланти - 8 милиметра от системата TBR - Франция. Поради недостатъчната площ за остеоинтеграция на импланта се стигна до провал. Костната загуба може да се причини от няколко вида фактори - хирургична травма, неточна временна или постоянна конструкция върху импланта или претоварване на имплантатите. Последното се получава много често при недостатъчен брой имплантати, които се използват за мостоносители на големи конструкции - в класическия случай два имплантата могат да служат за опора на тричленен мост; при някои по-съвременни имплантатни системи два имплантата могат да носят четири зъбни корони. Последното важи особено при дължина на имплантатите над 13 - 14 мм. Нито един автор обаче не открива зависимост между първичната стабилност на импланта и костната загуба - с други думи, костна загуба се наблюдава и при ниска, и при висока първична стабилност. Simunek и Strnrad обаче откриват силна връзка между силата на завинтване на имплантата (т.нар. торк) и костната загуба. При прекалено голям торк (въртящ момент - над около 100 N/cm) е възможно да се стигне до прекалено силна компресия на костта и повишена резорбция поради притискане на кръвоносните съдове. Авторите откриват и още нещо, което е изключително интересно - колкото повече се променя коефициентът ISQ (implant stability quotent), толкова повече е маргиналната костна загуба. Независимо дали се касае за увеличаване или намаляване на обема. Като че ли организмът не възприема добре динамичните промени на костната структура около импланта - постоянната резорбция и ново отлагане на кост в крайна сметка водят до загуба на костен обем периимплантатно. От политическа гледна точка костната тъкан се проявява като консервативен човек със старомодни разбирания, който никак не обича промените - цени се преди всичко дългосрочната стабилност.

Като условна граница за успех на един имплантат се приема резорбцията в областта на шийката максимално до 2 мм. във вертикална посока - според Urban и Lozada, International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 2010. Освен това авторите определят няколко допълнителни критерия за успешна остеоинтеграция: липса на болка или усещане за чуждо тяло, дизестезия, подвижност или просветление на рентгенографията около зъбния имплант. При липса на тези признаци остеоинтеграцията се счита за успешна.  

Гранулациите в дефекта са почистени и дефектът се пълни с кръв. Обикновено такива дефекти са отлична ложа за прилагане на костна пластика от какъвто и да е вид - след почистване на гранулациите до здраво се вижда рехава кост, надупчена от кръвоносни съдове. Това се дължи на хроничното възпаление, което се наблюдава при костна резорбция, което възпаление става причина за доброто кръвоснабдяване на костта и дефекта. След старателното почистване се аплицира костозаместител, който постепенно се стопява от организма и на негово място се отлага задрава кост - на снимката долу е показан вече оформеният графт, като в случая е използван Easy Graft.

Имплантатни системи    Видин    България    Лицево - челюстна хирургия    Зъб    Вход във форума за пациенти

Костният дефект е запълнен с алопластичен материал с цел по-лесното образуване на нова кост.

Вход в нашия форум    Костна резорбция    Пловдив

Вход в нашия форум

Добра остеоинтеграция при имплантати от системата Nobel - biocare. След протичане на оздравителния процес имплантатите са разкрити с помощта на високоенергиен диоден лазер Doctor Smile - Италия. Лазерът представлява най-доброто средство за разкриване на имплантати, поставени по метода на закритото имплантиране. Спира се кървенето от оперативното поле и в същото време тъканите не некротизират в дълбочина. Освен това няма опасност от остеонекроза, каквато опасност съществува при употребата на електрокаутер - при допир на каутера до металния зъбен имплант титанът се превръща в продължение на каутера и коагулира костта. В някои случаи това преминава без проблеми - увредената кост се реваскуларизира и заздравява; в други случаи обаче, при по-голяма мощност, настъпва по-обширна некроза и остеоинтеграцията се нарушава. Това усложнение е много неприятно - загубата на един добре срастнал с костта имплант е провал на късен етап, при който е необходимо лечението да започне отначало. В литературата дори са описани методи, при които с цел отстраняване на импланти се допира накрайникът на електрокоагулатор до импланта, включва се на максимална мощност и се държи около две минути. Счита се че за това време електрическият ток уврежда необратимо костта и след няколко дни до седмица имплантатът пада безболезнено.

Лоша остеоинтеграция

Провал в остеоинтеграцията - около 9 години след поставяне на имплантите те са подвижни и се отстраняват от костта без усилие от страна на зъболекаря. Все пак късните провали са нещо изключително рядко - в случая вероятно липсата на остеоинтеграция се дължи на архаичния тип имплантатна повърхност и на неподходящата форма на зъбния имплант. При съвременните имплантатни системи честотата на усложненията рязко намалява.

За протичането на нормална остеоинтеграция играят роля не само локални, но и системни фактори. Така например при дефицит на някои минерали намалява костната плътност и се влошават условията за протичане на остеоинтеграция. Различни проучвания са показали че магнезият (заедно с клация) играе ключова роля в няколко ензимни реакции, регулира клетъчната активност, експресията на някои невротрансмитери, както и при действието на някои хормони - най-вече паратиреоидният хормон. Важно е с храната да се приема достатъчно количество магнезий - според Rude et al. американското население приема 323 милиграма магнезий за мъжете и 228 милиграма за жените. Според диетолозите обаче препоръчителните дози са 420 и 320 милиграма на денонощие - поради това в съвременните развити общества недостигът на магнезий е доста често срещано явление. Според Cohen магнезият играе важна роля в обмяната на костната тъкан и засяга директно функцията на костните клетки и формирането на хидроксиапатит. Следователно дефицитът на магнезий може да бъде рисков фактор за увреждания като загуба на костна маса при хората и абнормен костен растеж и слабост на скелета при животните. Хроничната липса на магнезий при животни променя обема и плътността на трабекуларната кост, намалява и нейното минерално съдържание, като всичко това води до намаляване на костната здравина.

Всичко това е от голямо значение за успеваемостта в областта на имплантологията. Известно е че много вътрешни и външни фактори (съответно диабет и бифосфонати) могат съществено да забавят процеса на остеоинтеграция. Съществуват обаче и специфични фактори, които са свързани най-вече с качеството на приеманата от пациента храна и също могат да окажат влияние върху процеса на остеоинтеграция. Тези фактори и по-специално приемът на магнезий с хараната са проучени от Del Barrio, Belluci, Pereira и Marcantorio в тяхната статия за връзката на магнезия с остеоинтеграцията, публикувана през 2010 година в International Journal of Oral and Maxillofacial Implants. Проучването на бразилския колектив е експериментално и се провежда върху животни - 45 плъха (Ratus Norvegicus, albinus, Holtzman) на възраст два месеца, които са разделени на три групи. Контролната група се сътои от животни, хранени с нормалното дневно количество магнезий - 507 mg/kg. Втората група се състои от плъхове, хранени със 75 % от дневната доза магнезий (126.75 g/kg) за техния биологичен вид; животните от третата група се хранят с 90 % редукция на необходимото количество магнезий - 50.7 mg/kg. Проучването е утвърдено като напълно хуманно от Комисията по Етика за експериментите със животни към Araraquara Dental School - протокол 20/2006. Диетата на плъховете е подготвена в съответствие с изискванията на Американския Институт по хранене на мишки (AIN-93M). В света има и чудо от такъв тип - институт, който се занимава с хранене на мишки и плъхове, но предвид широката употреба на тези животни за лабораторни цели на пръв поглед странния институт придобива смисъл.

Бразилските учени поставят по един имплант в тибиалната метафиза на всеки плъх. За целта е използвана системата Conexao (Бразилия), като след поставяне тъканите се зашиват послойно. Постоперативно се дава единична доза от пеницилин, стрептомицин и дексаметазон - сериозна терапия! Повече информация за антибиотиците прочететe тук; за приложението на антибиотиците в имплантологията по подробна информация е достъпна тук... Изчаква се 60 дни период за нормална остеоинтеграция, през което време плъховете приемат нормална храна. Това се прави за да се оцени ефектът на магнезиевия дефицит при вече остеоинтегриран имплант - т.е. дългосорочно, а не само в периода на остеоинтеграцията. На 150 ден след началото на диетата плъховете са евтаназирани чрез предозиране с анестезия. Групата с най-тежък дефицит се характеризира с рязко намаляване на костната плътност, измерено чрез остеодензитометрия - използван е апаратът Discovery QDR (Hologic). След извършване на остеодензитометрията тибиалният имплантат е разкрит и върху него е приложена сила с цел да се измери въртящият момент, необходим за отстраняване на имплантата - т.нар. removal torque. Силата се прилага до разкъсване на имплантатно - костния интерфейс, т.е. до развинтване на имплантата. Стойностите на този въртящ момент се колебаят около 20 N/cm. Единствено при групата с тежък магнезиев дефицит се открива статистически значима разлика при средните стойности на въртящия момент. Според авторите основна причина за по-малката сила на отстраняване в група 3 е понижената минерализация на костта; освен това други колективи са установили зависимости между магнезиевия дефицит и формирането на фиброостеоинтеграция около зъбните импланти. Освен това поддържането на остеоинтеграцията изисква непрекъснато костно ремоделиране, което може да се наруши при липса на минерали. Това от своя страна води до микрофрактури в областта на костно - имплантатния интерфейс дори и при минимални травми.

Силата, която е необходима за развиване на имплантата, е показател за степента на остеоинтеграцията според много автори - Giro, Sakakura, Perejra (Journal of Periodontology, 2007); Johanson, Albrehtson (JOMI, 1987); Gahlert, Gudehus (Clin Oral Implants Res, 2007); Marin, Granato, Suzuki (J Periodontol, 2008). Някои производители (Neobiotech - Южна Корея) са разработили специфични набори от фрези, с които да се отстраняват провалени зъбни импланти. Такива набори от фрези съдържат динамометричен ключ, който измерва въртящия момент на развинтване на импланта - уникален по своята конструкция ключ, който е с двустранно динамометрично рамо (снимката долу). В някои случаи имплантите се развинтват със сила 40 - 50 N/cm; в единични случаи обаче се съобщава и за огромни сили - от порядъка на 550 - 600 N/cm. Това показва до какво ниво е достигнала съвременната имплантология - остеоинтеграцията между импланта и костта е толкова плътна, че трябва да се приложат силови въздействия на границите на възможностите на m. biceps brachii, за да се разкъса връзката.

Fixture remover kit - набор за отстраняване на импланти. Вносител за България - Ралев Дентал АД

Screw remover kit - набор за отстраняване на свързващи винтове. Вносител за страната - Ралев Дентал АД

Динамометричен ключ за развиване на импланти - малката дръжка измерва малки сили (20 - 60 N/cm), а голямата - по големи (100 - 500 N/cm)

Схема на различните типове резорбция на костта около зъбните импланти. При прав ъгъл между костта и имплантатната повърхност (ъгъл от порядъка на 90 градуса - в медицината повечето стойности са приблизителни) става въпрос за хоризонтална резорбция. Тя е по-скоро физиологичен процес и настъпва с течение на времето; колкото по-добре е планиран случаят и е по-добро общото състояние на пациента, толкова по-малка е хоризонталната костна резорбция. При ъгъл който е по-малък от 90 градуса (остър ъгъл) се говори за вертикална резорбция - формира се костен джоб, който много прилича на пародонталните костни джобове. Вертикалната резорбция е индикация за наличието на проблем около зъбния имплант - най-често претоварване в резултат на недобре планирана или изпълнена протезна конструкция, но понякога е признак на локално възпаление или нещо друго. Все още няма описани случаи на тъп ъгъл между имплантатната повърхност и костта - при такова състояние (например ъгъл от 120 градуса) костта прораства бавно нагоре по повърхността на имплантата, което за момента няма как да се постигне при нито една имплантатна система в света. В бъдеще може би в клиничната практика ще бъдат въведени материали и имплантатни повърхности, които биха осигурили толкова добра остеоинтеграция. Повече информация за костната резорбция ще откриете тук...

В специализираната литература се срещат проучвания, според които шинирането на имплантатите може да доведе до значителна редукция на травмата на костта - Baggi, Capelloni, Di Girolamo - J Prosth Dentistry, 2008; 100: 422 - 431. Все пак авторите уточняват че този феномен е най-изразен в ситуации, при които има повишен риск от провал - имедиатно натоварване при много ниски нива на първична стабилност или зъбни импланти с много малък диаметър. В такива случаи биомеханични фактори, които могат да редуцират оклузалното претоварване (като видът на имплантатната супраструктура) могат да бъдат от съществено значение.

Съвременната остеоинтеграция е изследвана във всички възможни аспекти. Още Брьонемарк е забелязал, че при добра остеоинтеграция зъбните импланти развиват определена тактилна чувствителност, също като чувствителността на естествените зъби. Авторът нарекъл този феномен остеоперцепция, като открил че и подобни усещания се получават при хора с изкуствени крайници, поставени след ампутация. Освен всичко остеоперцепцията води и до намален риск от претоварване - подобно на пародонто-мускулния и лигавично-мускулния рефлекс, които се изучават още на пропедевтично ниво. Остеоперцепцията се измерва в нютони или микрометри. С нютони се работи когато върху импланта се прилага определена сила, а с микрометри - когато пациентът захапва лист с определена дебелина. Като причина за остеоперцепцията се счита активирането на костни нервни влакна, рецептори в областта на периоста, ставната капсула и околните тъкани. Най-общо роля играят две групи фактори: активирането на локални рецептори и активирането на отдалечени рцептори. При имплантати на горна челюст прагът на дразнене е силно повишен в сравнение с долната челюст - имплантите на мандибулата са много по-чувствителни при пасвино дразнене. Това е възможно да се дължи на множеството отдалечени рецептори в различните видове тъкани, свързани анатомично и функционално с долната челюст - проприорецептори в мускулните влакна, ставата и екстракапсуларните сухожилни връзки. Освен това значение има и имплантатната повърхност - при импланти с повърхност тип SLA остеоперцепцията е значително по-добра отколкото при такива с повърхност, обработена с титанова плазма или при имплантати със стругована повърхност. Това се обяснява с увеличената площ на имплантатите от първата група, сравнена с площта на тези от втората и третата група. Не се открива някаква закономерност по отношение на размерите на импланта - малките импланти са също толкова чувствителни на допир, колкото и големите по размер. Някои автори съобщават за засилване на остеоперцепцията с течение на времето (Muhlbrad, Ulrich, Schmid, 1989), докато други не откриват подобна зависимост. Wang, Kojo и Ando (1998) изказват хипотезата че причина за чувствителността на имплантатите са остатъчни частици от периодонциума на екстрахирани зъби; по тази логика би следвало при имедиатно имплантиране остеоперцепцията да е много по-силна. При други проучвания обаче това се отхвърля - няма разлика е чувствителността при имедиатно и отсрочено поставени имплантати. Дори при имплантати, поставени в костен трансплантат от crista iliaca (в който и помен няма от периодонциум) се развива чувствителност на импланта. При естествените зъби на пациента с възрастта чувствителността при натиск отслабва; при импланти чувствителността е съизмерима с тази при един по-възрастен пациент. Дискутира се и ролята на периоста относно феномена остеоперцепция - според много изследователи периостът реагира при натиск на имплантата, който компресира течността в костните лакуни и тя от своя страна компресира рецепторите на костната обвивка.