Закрит синуслифтинг
turk mac

    Автор на тази анимация във Flash - формат е д-р Венцеслав Ралев. Направен е опит да се покаже нагледно начинът на повдигане на синусовия под при липса на достатъчно костна тъкан за поставяне на имплантати. Методът на закрития синуслифтинг е технически лесен за приложение и е едноетапен. Според нас всеки зъболекар, който е поставил около 20 - 25 имплантата, може да започне да прилага повдигане на синусов под по закрития метод. Идеята на закрития синуслифтинг е през разпробития вече отвор в алвеоларния гребен да се навлезе в максиларния синус, да се повдигне леко нагоре синусната лигавица (по възможност без да се разкъсва) и да се постави имплантат. При това част от имплантата се разполага в синуса, като след време около върха на имплантата се образува кост. При повдигане от порядъка на 1 - 1.5 милиметра може да не се поставя костзаместител около върха на импланта - разчита се на формирането на малък хематом около импланта, като след време този хематом фиброзира и осифицира. При повдигане в по-голяма степен обаче винаги е добре да се постави костозаместител - най-удачен за целта е бета - трикалциевият фосфат. Възможно е да се използват и смеси от бета-трикалциев фосфат и хидроксиапатит - обикновено в съотношение 60:40 в полза на трикалциевия фосфат. Не е много удачно да се използват алотрансплантати - лиофилизирана човешка кост - тъй като при попадането им в синуса е възможно развитието на синуит. Човешката кост е материал с биологичен произход, който е възможно да не се резорбира, а да предивика имунологична реакция когато се намира свободно в синуса. При метода на закрития синуслифтинг дори да се получи разкъсване или деформация на синусната лигавица, с времето организмът изолира проблемния участък, синтезира се съединителна тъкан и се отлага кост, както е показано на анимираната схема.

Синуслифтинг    Открит синуслифтинг    Д-р Александар Лазаревски    Лицево - челюстна хирургия    Д-р Салиф Ариф

 Ако имате каквито и да било въпроси, можете да ги зададете на е-мейл office@ralev-dental.bg или arif@ralev-dental.bg

Инструменти за вертикален синуслифт

www.dentalimplants.bg    Вход в нашия форум    Сулкусформери    Байкушевата мура    Нос Калиакра

www.ralev-dental.bg    ralev@dentist.bg    consult@ralev-dental.bg    help@maxillofacial.bg

Запазете си час за безплатен преглед на телефон 032 642056 

Отпрепариране на лигавицата

Закрит синуслифтинг - методът е описан за първи път от Summers - Compendium, 1994, 15:2, 152 - 156. Интересното е че много преди това са описани техники на открит синуслифтинг, който технически е малко по-сложен за изпълнение и изисква повече опит от страна на оператора. Откритият синуслифтинг е описан още от бащата на имплантологията Брьонемарк, който извършва първите операции още в началото на 80-те години на ХХ век в екип с различни УНГ-специалисти. В хирургията обикновено първоначално се въвеждат по-опростените методи, впоследствие - по-сложните. В този случай ситуацията е противоположна.

Внимателно се почуква по длетото с чук

При класическия закрит синуслифтинг се разпробива до пода на синуса без да се навлиза вътре. След това с остеотом се почуква внимателно до фрактурирането на тънка костна пластинка, след което се повдига мембраната на синуса нагоре. Този оперативен метод е технически лесен, но има един недостатък - няма видимост какво се случва вътре в синуса и се работи на практика на сляпо. Единствено при широк алвеоларен гребен има по-голяма сигурност - първоначално се пробива до диаметър на отвора 5 - 6 милиметра, след което се извършва остеотомията. При тесен алвеоларен гребен видимостта е лоша, тъй като се пробива отвор с малък диаметър - 3.2 - 3.5 милиметра в зависимост от имплантатната система. При широки алвеоларни гребени видимостта е добра; лошото е че освен да се диагностицира перфорацията, няма какво друго да се направи в този случай. Технически е много трудно през кресталния достъп да се отпрепарира мембраната, да се повдигне нагоре и да се ограничи размерът на перфорацията. Възможно е да се постави малка колагенова мембрана, която да покрие перфорацията и да предпази навлизането на костозаместващ материал в максиларния синус. За съжаление обаче понякога колагеновата мембрана се нагъва на топка, при навлизането си навътре разширява допълнително перфорацията и попада в синуса.

Съществува известно объркване по отношение на понятията закрит и открит синуслифт и синуслифт с латерален и крестален достъп. Когато достъпът е латерален, синуслифтът винаги е открит - с кюрети за синусна лигавица се отпрепарира мембраната и се осигурява място за апликация на костозаместителя. Няма как да се осъществи закрит синуслифтинг с латерален достъп. При кресталния достъп (т.е. достъп през алвеоларния гребен) синуслифтингът е почти винаги закрит - избутва се леко нагоре синусната лигавица и се аплицира костозаместител, както е показано на анимацията в началото на тази секция. Има обаче един специфичен случай, при който може да се извърши открит синуслифтинг с крестален достъп - както е показано на схемата долу. Съществуват синуси, при които в определен участък подът на синуса е изключително близо до алвеоларния гребен, но само в определен участък. Това се получава при ранната екстракция на един или два зъба, при което за много години костта атрофира. Впоследствие се екстрахират и съседните зъби, при което костта остава относително в голямо количество - например при запазване на седми и осми зъб с последваща загуба случаят е точно такъв. При тази конфигурация много лесно може да се повдигне подът на синуса по открит метод и с крестален достъп - т.нар. вертикален открит синуслифтинг. Все пак такива случаи се срещат рядко.

Вертикален открит синуслифтинг. Този метод се прилага много рядко, но понякога е най-атравматичният начин за повдигане на синусовия под

Орална хирургия    Зъболекари в България    Пародонт    Дентална медицина    Вход в нашия форум    Зъб    Имедиатно имплантиране

Имплантът е поставен

Стара серия на имплантатите TBR

Зашиване на ламбата

Повдигането на синуса е завършено. Имплантати от типа tissue level не са много удачни за какъвто и да било синуслифтинг. Причините за това са микротравмите, които се оказват от езика по време на говор и от храната по време на дъвчене върху надлигавичната част на зъбния имплант. Тези микротравми нарушават процеса на остеоинтеграция и могат да станат причина за провал в имплантатното лечение. Поради това е по-добре при необходимост от повдигане на синуса да се поставят изцяло вътрекостни импланти - т.нар. bone level импланти. Те нямат надлигавична част, поради което не са подложени на микротравми; покриват се и плътно с лигавица и по този начин не могат да навлязат хранителни остатъци между гингивата и зъбния имплант.

Ламбата за зашити

Вход в нашия форум 

Защо се провалят едночастовите импланти?

Схема на действието на оклузалните сили при едночастов имплант. Такъв имплант има висока надвенечна част и тя е изложена на действието на различни сили - при дъвчене, при говор и преглъщане имплантът се травмира механично и често се стига до провал. При имплантите от типа tissue level надвенечната част не е толкова висока и не се травмира толкова много; въпреки това честотата на провалите е по-голяма. Много често по настояване на пациента се изработва снемаема протеза над зъбния имплант - тогава травмата е хронична и почти винаги се стига до отхвърляне на импланта. И въпреки това има автори, които разбиват вече утвърдените представи за синуслифтинга! Така например д-р Йонг-Ку Хоо (Южна Корея) не само че поставя сулкусформер върху импланта след синуслифт, но понякога дори натоварва имедиатно всеки имплант, при който е постигнат въртящ момент (torque) от 35 N/cm. Според д-р Хоо няма пречка при такъв въртящ момент да се извърши имедиатно натоварване. Единствено при ниска костна плътност д-р Хоо препоръчва да се натоварва отсрочено след протичане на класическия заздравителен процес, когато имплантът е вътре в костта и не се показва надвенечно.

SCA-kit 

SCA-kit на производителя Neobiotech - Южна Корея. Това е специфичен набор от инструменти, които се използват за повдигане на синусовия под с крестален достъп. Съдържа фрези за трепанация, стопери, сонда за опипване на синусовия под и два инструмента за костна апликация. SCA - наборът много улеснява повдигането на синуса, тъй като фрезите от типа S-reamer предпазват от перфорации на синусната лигавица. Това се получава при запълването на браздите на фрезата с костни отпилки, поради което меките тъкани не се перфорират.

Начална ситуация за повдигане на синусов под

www.ralev-dental.bg    Дентален център в град Видин    Зъболекари в България    Вход в нашия форум

Bone level имплантат - в случая Dentium, серия Superline. Покривните винтове са оцветени в синьо, за да се откриват лесно, има и зелени и черни. Структури с такива цветове в организма няма, поради което много често зеленото, черното и особено синьото се използват като цветове за маркиране в хирургията. Говори се че има хора със синя кръв, но при целия ни немалък оперативен опит все още не сме попадали на такъв индивид.

Понякога екзостози могат да се отделят с луер и да се използват за костна пластика при повдигане на пода на синуса

Добър резултат се получава при размесването на автогенна кост и бета-трикалциев фосфат

Имплантатите са поставени

Байкушевата мура    Имедиатно имплантиране и натоварване

Около шийката на имплантата също може да се постави костозаместител при наличие на дефект

Колагеновата мембрана предпазва от прорастване на епител в дълбочина и от попадане на хранителни остатъци в раната. В момента не съществува единно схващане за ползата от колагеновите мембрани в случаи като този на снимката горе. Според много автори няма по-добра мембрана от периоста - той излъчва клетки, остеогенни протеини, впоследствие от него прорастват и кръвоносни съдове и всичко това е много благоприятно за остеогенезата. Поради това колагеновата мембрана се явява повече пречка за костната пластика. Според други пък тя е добър изолатор при поадане на хранителни остатъци между шевовете в дълбочина - нещо, което се случва рядко, но дори и минимални количества храна рязко влошават заздравителния процес.

Адаптация на колагеновата мембрана

Имедиатно имплантиране и имедиатно натоварване

При почукването остеотомът постепенно навлиза в дълбочина и отделя костна пластинка, свързана с мембраната за съседните участъци. Проблемът е че горната челюст е неподвижно свързана с черепа и вибрациите много често не се възприемат добре от пациента. Вибрира целият главен мозък заедно с вестибуларния апарат. В специализираната литература са описани случаи на бенигнено пароксизмално вертиго след повдигане на синуса чрез крестален достъп. В световен мащаб най-много публикации има испанският автор д-р Мигел Пенароча-Диаго от Факултета по медицина и стоматология към Университета във Валенсия. Д-р Пенароча е публикувал няколко статии в различни списания по този проблем, като последната е в International Journal of Oral and Maxillofacial Implants - 2008, vol. 23, nr. 1, 129 - 132. Честотата на усложнението не е никак малка - 1.25 % от всички пациенти, при които е извършван закрит синуслифтинг, се оплакват от вертиго (световъртеж). Броят случаи, които авторът изследва, също не е малък - 320 пациенти за период от 8 години са подложени на закрит синуслифтинг, като при четири от тях се е появил световъртеж постоперативно. Пациентите са двама мъже и две жени; при едната жена симптомите са изключително тежки и неприятни - световъртеж, дезориентация при завъртане на главата, повръщане и кървене от носа. За лечението на тези симптоми се е наложило да се приложи методът на Epley за репозиция на утрикуларните отолити. Друга жена освен световъртеж е получила чувство че предметите около нея се движат. Всички пациенти за щастие са излекувани трайно - симптомите са изчезнали от две седмици до два месеца след операцията и за период от 3 или 4 години не са се проявили нито веднъж.

Какво представлява бенигненото пароксизмално вертиго? Това е кратко, рецидивиращо явяване на световъртеж, инициирано от завъртане на главата встрани или екстензия по посока на засегнатата страна. Причините за тези нарушения са почти винаги в равнината на задния полукръгъл канал, въпреки че в някои случаи причина могат да бъдат и другите полукръгли канали. Диагнозата се поставя сравнително лесно - винаги по време на явяването на световъртежа се наблюдава и нистагъм от възрастов тип. Обикновено бенигненото вертиго е идиопатично, описани са случаи при които се проявява след катастрофи или други тежки травми, също при продължително залежаване на болен след тежка операция. Явява се при пациенти на средна възраст, следователно би могло да има и дегенеративен компонент. Счита се че световъртежът се причинява от изместването на кристалите от macula utriculi към другия край на задния полукръгъл канал. При ставане на пациента отолитите се изместват към ампуларния край на канала и се явява вертиго - усещане за световъртеж. Проблемът се състои в това че кристалите могат да се изместят в канала по време на операцията и да останат там; едва след няколко месеца може да се яви симптом на световъртеж, тъй като за това се изисква пациентът да извърши едно точно определено движение. Това затруднява диагнозата, съответно не винаги може да се приложи и правилното лечение. Според д-р Пенароча е възможно честотата на бенигненото пароксизмално вертиго да е много по-висока от описаните 1.25 % - някои случаи са били най-вероятно недиагностицирани или при явяването на световъртежа пациентът не е направил връзка с операцията за поставянето на импланти.

Как би могла да се извърши профилактика на това усложнение? Според д-р Пенароча е добре да се работи по-внимателно с чука и остеотома - така или иначе, хирургията изисква атравматична работа. Възможно е дори да не се използва чук - пробива се максимално близо до синуса и само ръчно се избутва костната пластинка нагоре. Това обаче изисква голяма прецизност - да се знае точно колко е височината на алвеоларния гребен, което при клинични условия не винаги е възможно. В последните години много производители на инструментариум въведоха специфични фрези за трепанация на максиларния синус, които фрези избощо не изискват приложението на чук и длето (остеотом). По този начин се избягва развитието на бенигнено пароксизмално вертиго и се минимизира рискът от разкъсване на синусната лигавица. Такава фреза е S-reamer на Neobiotech - Южна Корея.

Концепцията на фрезата S-reamer - режещите ръбове се запълват с костни отпилки и това пречи на разкъсването на мембраната.

Начин на работа на трепанационната фреза

При трепанация на синуса с фрезата на Neobiotech няма вибрации (съответно опасност от увреждане на вестибуларния апарат) и освен това трепанацията се осъществява по-бързо.

Сонда за определяне на дълбочината

Със сондата за определяне на дълбочината е възможно да се отпрепарира синусната лигавица встрани

Атипични случаи

При разпробиване на алвеоларния гребен под ъгъл няма опасност от перфорация на лигавицата на синуса. Ако е налична малка септа, също няма никакъв проблем. При трепанация с чук и остеотом нещата съвсем не стоят по този начин - възможни са разкъсвания и перфорации.

Фрезата на SCA-kit е нещо универсално

Изобщо китът SCA на Neobiotech (Южна Корея) е едно универсално решение при крестален достъп за повдигане на пода на максиларния синус

Бикортикална фиксация

Още едно предимство на трепанацията на пода на синуса с фрези е т.нар. бикортикална фиксация. При нея има предимство - имплантатът се завинтва в двете кортикални пластинки, при което първичната стабилност е безспорно по-добра. Все още липсват натрупани статистически данни относно това дали бикортикалната фиксация води до по-малка честота на провалите в имплантологията, но това би могло да бъде предмет на бъдещи проучвания. При трепанация с длето и чук - имплантатът вдясно - част от кортикалната пластинка се фрактурира и се измества краниално. В този случай не може да се използва по-плътният кортикалис за фиксация на импланта; все пак обаче при горна челюст кортикалната пластинка е тънка и едва ли е от толкова голямо клинично значение. Освен това при изместване на пластинката краниално се използва нейният остеогенен потенциал - костозаместителят се поставя между костни тъкани и постепенно между частиците му навлизат остеобласти. Със стрелки е отбелязано мястото на фрактуриране на кортикалната пластинка, което е и рисков участък за разкъсване на синусната лигавица. При имплантата вдясно със стрелки е отбелязано мястото на бикортикална фиксация. При наличие на достатъчно кост и имплантиране на винта изцяло в костни тъкани не може да се осъществи бикортикална фиксация - нещо, което е доста относително, тъй като при височина на алвеоларния гребен от 10 мм. може да се постави имплантат с дължина 8 милиметра и изобщо да не се навлиза в синуса; може да се постави и имплантат с дължина 14 или 15 милиметра, при което да е необходим открит синуслифтинг. Решението за това как да се подходи се взема индивидуално съобразно предпочитанията и опита на оператора; при имплантолози с по-малък опит предпочитанията са основно към това да не се навлиза в горночелюстния синус. Предимствата на този подход са очевидни - по-малка оперативна травма, по-бърз заздравителен процес и по-малки рискове. При повече клиничен опит обаче много бързо се откриват и недостатъците на този метод - поставя се имплантат с малка площ, който се интегрира към костта с малка повърхност, при това костта е почти винаги с малка плътност и не осигурява добри възможности за траен лечебен резултат. Обратно, при повдигане на синусовия под (синуслифтинг) се поставя имплант с голям размер, който се интегрира към кост с голяма площ, и освен това костозаместващият материал допълнително повишава плътността на костта. Поради това много автори (Yong-Ku Heo, South Korea) съветват при всяка възможност да се повдига подът на максиларния синус. Това осигурява траен и предвидим лечебен резултат въпреки усложнената техника, забавения оздравителен процес и безспорно по-голямата оперативна травма.

Оперативната рана се зашива на глухо

Пробиване на алвеоларния гребен за повдигане на синуса с крестален достъп. При имедиатно имплантиране видимостта е идеална и се извършва лесно повдигане - независимо дали трепанацията се извършва с чук и длето или с фреза. Горната снимка добре показва различната видимост - вдясно е пробит отвор в първично обеззъбен участък, а вляво - в алвеолата на екстрахиран зъб. Вляво може да се постави имплантат с много широк диаметър - той се залавя за костта с голяма повърхност и осигурява отлична първична стабилност с последваща остеоинтеграция.

Накрая винаги е добре раната да се зашие на глухо, за да бъде заздравителният процес по-бърз и сигурен

Разпробиване с калиброваща фреза

Алвеоларният гребен е разпробит и готов за трепанация на пода - с фреза или остеотом според индивидуалните предпочитания на оператора

Релефът на синусовия под също е от значение за това как ще се извърши синуслифтът с крестален достъп - независимо дали за трепанацията се използва остеотом или фреза. Проблемът идва от това че синусовият под има вдлъбнати и изпъкнали участъци - на схемата горе вдлъбнатият участък е най-благоприятен за повдигане на синуса по закрит метод. При вдлъбнатите участъци повдигането на синуса не създава допълнително напрежение в областта на мембрната - дори при съществуващо напрежение на синусната лигавица то изчезва съвсем или намалява при повдигане. Лигавицата покрива много по-малка площ и може да се нагъне на няколко пласта, което увеличава нейната здравина. Малко по-различно стоят нещата при изпъкнали участъци - при тях лигавицата се разтяга прекалено много при повдигане и лесно може да се разкъса. Напрежението в този случай е голямо и поради това се препоръчва да се осъществи синуслифтинг с латерален достъп. При него лигавицата се отделя от синусната стена на голяма площ и при добра видимост, поради което вероятността от перофрации е много малка. Проблем е оперативният план - много трудно може да се прецени къде точно има изпъкнали и вдлъбнати участъци по пода на синуса. Това налага прилагането на по-прецизни съвременни 3D образни методи на изследване - те дават по-голям сигурност при планирането, но и те са все пак ориентировъчни. 

Разкъсване на синусната лигавица

www.dentalimplants.bg

 

Класически показания за закрит синуслифтинг - имплантатът навлиза малко в горночелюстния синус, около 2 - 3 милиметра. Ако отстоянието е само 1 мм, може и да не се поставя костозаместител - разчита се на миграцията на остеобласти и фибробласти от алвеоларната кост, при което с течение на времето апексът на импланта се покрива от костна тъкан. В случай че се формира по-голямо пространство, е по-добре да се постави изкуствена кост; според повечето автори това е задължително при малка костна плътност - D4 - D3. Костозаместителят става източник на минерали, които уплътняват допълнително периимплантатната кост. При необходимост от повдигане с повече от 2.5 - 3 милиметра е най-добре да се подходи с латерален достъп - кресталният достъп е несигурен.

Рисков случай - не е много удачно при такава костна конфигурация да се извършва закрит синуслифтинг. Вероятността от перфорация рязко нараства - според съвременните схващания над 2.5 мм. вече е необходимо да се извърши латален достъп, през който да се повдигне подът на синуса. С червена стрелка е маркирано мястото, където в никакъв случай не трябва да се извършва закрит синуслифтинг и трябва да се избягва поставянето на зъбен имплант по какъвто и да било метод. Няма достатъчно костна тъкан за задържане на импланта и почти сигурно ще се стигне до провал. Въпреки това обаче понякога при такива случаи сме постигали успех с помощта на серията IS1 на производителя Neobiotech - Южна Корея. Причина за това е специфичният дизайн на имплантите - има леко разширена шийка, която в последния момент се затяга в костта и осигурява отлична първична стабилност. Освен това шиечното разширение предпазва от хлътване на имплантата вътре в синуса, което е може би най-неприятното усложнение от синуслифтинга. Подобна е серията Superline на производителя Dentium - Южна Корея - тя също има разширение в областта на шийката, което е още по-силно изразено и изисква специфична фреза за калиброване - т.нар. counter sink фреза. Поради тази особеност на дизайна си имплантатите Superline са особено удачни при повдигане на синус с имедиатно имплантиране в зъбна алвеола - първичната стабилност е много добра и алвеолата се изпълва почти изцяло от импланта.

Серия Superline на Dentium Neobiotech - IS1 серия 

Сравнение между двете имплантатни системи. И двете са удачни при вертикален и латерален синуслифт; имплантатите Superline са по-удачни при съчетание на имедиатно имплантиране след екстракция с едномоментен синуслифт 

Хидродинамичен синуслифт - подтип на закрития синуслифтинг. С пиезоелектричен юнит се пробива костта до пода на синуса; след това на юнита се поставя накрайник, който на тласъци пръска водна струя и последната постепенно отпрепарира синусната лигавица. Този метод беше представен за първи път в страната през 2008 година, но така и не можа да получи широко разпространение. Швейцарският производител на ултразвукова апаратура Satelec първи въведе накрайници за хидродинамичен синуслифт. На пръв поглед методът е атравматичен и може успешно да повдигне мембраната с 10 и повече милиметра на височина. Какви са обаче недостатъците? Както при всеки закрит синуслифтинг, не виждаме какво се случва вътре в синуса. В момента на трепанацията на костта може да се разкъса синусната лигавица, което няма как да се установи от оператора, след което водната струя разширява перфорацията и се стига до пълен провал. Освен това при упражняване на сила върху флуид (течност или газ) тя се предава еднакво във всички посоки - по този начин лигавицата се отпрепарира натам, накъдето има най-малко съпротивление, а не накъдето е необходимо. Почти винаги са налице сраствания на лигавицата в определени участъци към костта, които сраствания се отделят много трудно и поради това е най-добре лигавицата да се отпрепарира с кюрета - ръчно. Тогава и видимостта е най-добра. Подобни проблеми възникват и при балонния синуслифтинг - той също е подвид на закрития синуслифт, но освен всичко при него много често се спуква и балонът. Това става при наличие на септи или екзостози, каквито в синуса има доста. Повече информация за балонния синуслифтинг можете да прочетете тук...