Синус лифтинг

Пневматизациjaта на околоносните шуплини (параназални синуси) е физиолошки процес кој се одвива во текот на целиот живот на човекот и доведува до зголемување на обемот на синусите. Максиларният синус е најголемата околоносна шуплина и се развива најрано - во десеттата недела од интраутериниот развој на фетусот. По раѓањето тој продолжува да расте по волумен паралелно со развојот на алвеоларните коски и растот на привремените и постојаните заби. Кога ќе се достигне возраст од 12 - 13 години подот на максиларниот синус е на нивото на подот на носната шуплина. На возраст од околу 20 години развојот на максиларните синуси завршува обично со пробивот на третите молари. Во таква ситуација е завршена и пневматизацијата на синусите, како подот е околу 5 мм. под нивото на подот на носната шуплина. Спроведени се некои студии, кои не откриваат разлика во нивото на подот на синус лево и десно кај ист пациент - Thomas, Raman, American Journal of Neuroradiology, 1989; 10 S88.

Хистолошки истражувања покажуваат различни причини за пневматизацијата на максиларните синуси - зголемена остеокластна активност во ѕидовите на шуплината, наследност, дејството на хормонот за раст, притисокот од воздухот во шуплината и сите хируршки интервенции во близина на синусите. Последните речиси секогаш водат до цикатризација, односно нарушена исхрана и атрофија на сврзното ткиво. Се дискутира и можноста за генетски програмирана атрофија - во отсуство на функција во еден орган или ткиво (на пример по екстракција на заби) органот атрофира - поради недостигот на прехранбени ресурси организмот секогаш се обидува да ги пренасочи кон други органи, кои се натоварени функционално. Неколку експериментални студии го потврдуваат ова - при екстракција на заби брзо настапува атрофија на ѕидовите на максиларните синуси. Овде станува збор за биолошки законитости од типот на законот на Wolff - коската реагира со згустување на зголемено механичко оптоварување и со намалување на густината при намалување на оптоварувањето. По екстракција на заби во страничен дел на горната вилица пневматизацијата на синусите се должи најчесто на две причини: проминирањето на забните корени во синусите или големиот дефект кој останува по екстракција на моларите. Корени, кои проминират во синусите, се заградени со тенка коскена плочка, која може да се фрактурира при екстракција; Кај моларите останува значителен постекстракциски дефект, кој полека се исполнува со редко и потоа со погусто сврзно ткиво, за кое време синусот пневматизира дополнително – се зголемува обемот на синусната празнина.

Во 2008 година тим од израелски истражувачи објави напис во врска токму со пневматизацијата на максиларните синуси - Arbel Sharan и David Madjar, International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 2008: Vol. 23, number 1; 48 - 56. Авторите ја следат атрофијата на коската во областа на горна вилица во страничните делови по екстракција на заби и откриваат некои интересни, но сепак логични законитости: најсилна атрофија се забележува при загубата на вториот горен молар - од редот на 2.61 - 2.91 mm. Уште поголемо е губењето на коскен волумен при екстракција на два соседни заба - многу повеќе во споредба со случајот со екстракција на заб, при што соседните заби се достапни. Авторите мерат висината на алвеоларната коска шест месеци по екстракција и ја споредуваат со контралатерланата алвеоларна коска. Кај 94% од случаите подот на синусот станува равен, а само кај 6% се задржуваат издатоци и проминенции. Атрофијата силно зависи и од бројот на екстрахираните заби - кај два заба е просечно 0.58 мм, кај три заба - 0.90 мм, а кај четири екстрахирани заба - 5.27 mm. Според авторите особено силна атрофија се добива при екстракција на еден заб, чии корени проминират во синусите и соседните заби недостасуваат од долго време. Во такви случаи атрофија на синусите настанува многу брзо и во голема мера. По потреба од поставување на забни импланти во такви случаи израелскиот тим препорачува имедиатно да се ставаат забни импланти или барем да се стави материјал во алвеолата по екстракција на забот за да се задржи коскениот волумен.

Различни автори известуваат за различни степени на успех при поставување на забни импланти во областа на горна и долна вилица. На пример Бренемарк во праисториската ера постигнува стапка на успех од 95% во областа на долната вилица и 65 - 85% во областа на горната вилица. Овој текст е објавен во 1969 година во Scandinavian Journal of Plastic and Reconstructive Surgery (3:81 - 100). Науката трпи развој, но човешата анатомија и физиологија во 60-тите години на ХХ век и во наше време се прилично слични, така што слични резултати се забележани и сега. Неуспесите во имплантното лекување се должат на повеќе причини од различен карактер, како воспаление постоперативно (особено хронично), оклузален стрес, но многу често и мала коскена густина. Во областа на страничните делови на горна вилица многу често се среќава слаба коска и затоа неуспесите се многу почести. Во идеален случај секој забен имплант треба да биде опкружен со коскено ткиво со минимална дебелина 1 мм. за оптимална остеоинтеграција. Покрај тоа, според многу научни публикации е добро импланти да се оптоваруваат по надолжната оска, додека страничните оптоварувања не се пожелни. Во областа на горната вилица тоа не е секогаш можно, особено во фронталните делови. Според други автори, пак страничните оптоварувања не се проблем, па дури и при силно навалени импланти се добиваат прифатливи клинички резултати.  

Синус лифтинг како поим претставува кревање на подот на горно виличниот синус кај недоволен коскен волумен за поставување на импланти. Ова е една процедура која се наметнува релативно често при протетика со импланти, бидејќи по екстракција на природните заби на пациентот започнува брзо губење на коскениот волумен на алвеоларниот дел на горната вилица. Основната идеја на подигнување на синусите е меѓу синусите слузница и достапната горно вилична коска да се стави трансплант, кој со текот на времето да се интегрира во достапната коска или да се апсорбира и да се замени со здрава коска. Опишани се повеќе оперативни техники и материјали за постигнување на такво зголемување на коскениот волумен.

Во минатото се применувале различни методи за да се избегне подигнување на синусниот под. На пример, опишани се игловидните импланти кои се состојат од три игли, насочени во различни насоки, при што се држат во различните ѕидови на максиларниот синус. Се применуваат кратки импланти и импланти со наклон, со времето, сепак подигнувањето на синусниот под се покажа како ефикасна и сигурна постапка со предвидливи резултати. Во моментов можеби најчесто применуван во светски рамки е методот на отворениот синус лифтинг со латерален пристап. Предметната постапка е опишана за прв пат од Boyne и James и е објавена во Journal of Oral Surgery - 1980; 38: 613-616. За околу 30 години методот успеа да се наметне во светот; воведени се различни модификации, од кои некои го зголемуваат многукратно успехот кај оваа постапка - на пример плочката за стабилизација на Casios (Франција). Во однос на материјалот на коскениот трансплант - применети се различни материјали со различна стапка на успех и постоперативни резултати. Во минатото многу широка примена наоѓаше говедската лиофилизирана коска; сеуште златен стандард останува автогениот коскен трансплант, иако добивањето на материјал за трансплант во суштина претставува втора оперативна интервенција, односно дополнителна траума. Според различни студии кај имплантација на автогена коска и на неоргански коскен графт со говедско потекло успехот е сличен - Froum et al, Int J Periodontics and Restorative Dentistry, 1998; Hallman et al, Int J of Oral and Maxillofacial Implants, 2002. Двете студии се споредуваат на групи на пациенти со вметната автогена коска и говедска коска, како по контролниот период од девет месеци нема разлика во преживувањето на забниот имплант кај двата оперативни методи.

Многу компании нудат и лиофилизирана човечка коска, што сепак е предмет на повеќе прописи и ограничувања од страна на законите во повеќето земји. Во последните години се повеќе почнуваат да се бараат целосно синтетичките производи - бета-трикалциев фосфат, хидроксиапатит, чисти или во различни соодноси меѓу себе. Се применуваат и импланти со различни видови површини и форми. Речиси сите имплантни системи произведени во светот, се искористени за подигање на синусниот под - со различна стапка на успех, но во последните години се акумулирани голем број на клинички резултати и евалуација на различни видови забни импланти станува полесна и посигурна.

Класификацијата на различните методи за подигање на синусен под се врши според различни признаци. Досега се опишани следниве видови синус лифтинг:

Синус лифтинг во две етапи после затворање на ороантрална комуникација    Влез во форумот за пациенти

Запишете си термин за бесплатен преглед и консултација на телефон 00 359 32 642 056

Можно е и запишување на термин по e-mail ralev@dentist.bg или office@ralev-dental.bg

Каков е успехот кај различните видови методи за подигање на синусен под? Литературните податоци покажуваат успех во 20 - 99% од случаите, како и повеќето автори ја оддаваат разликата на различната степен на квалификација на операторот. Сепак во 2003 година Wallace и Froum вршат обемна анализа на повеќето публикации во специјализираната литература и известуваат за просечна стапка на успех од 91.8% - Effect of a maxillary sinus augmentation on the survival of endosseus dental implants - Ann Periodontolgy 2003; 8: 328-343. Ова е една доста висока стапка на успех, која е целосно задоволителна во областа на медицината. Во другите области на човековата активност таква стапка на успех би имала катастрофални димензии - ако 91.8% од авионските летови завршуваа со успешно, а останатите со неуспешно слетување, малку луѓе би се согласиле да патуваат со авион.

Балонски синус лифтинг    Затворен синус лифтинг    Отворен синус лифтинг    Забни импланти    Остеоинтеграција

За прв пат синус лифтинг во град Монтана    ООпис на ризичен случај на затворен синус лифт

Прва од таков вид операција во Бугарија - користење на пластинка за подигнување на синусов под

На снимките долу е представен случај на балонски синус лифтинг, направен во Асеновград

Предоперативен резултат - постои значителна атрофија на максилата, како во областа на исчезнатиот горен прв премолар достапната висина на коската е под 1 мм. Во случајот постојат индикации за балонски синус лифт со сетот на Meissinger - Германија. Оперативната интервенција е спроведена во месец јануари 2010 година, со сегашното клиничко искуство на нашиот тим во овој случај би можело да се направи и синус лифтинг во една стапка со сетот на Neobiotech - Јужна Кореја.

Современи гледишта за остеоинтеграцијата    Влез во нашиот форум

Пристап за балонот за синус лифтинг - се гледа мембраната на синусот во длабочина. Нема клинички податоци за перфорација на слузницата.

Подигнат синусен под со методот на балонскиот синус лифт. Оператор - д-р Венцеслав Ралев, асистент - д-р Петко Петров

Слика од операција за подигање на синусен под - д-р Петко Петров и д-р Венцеслав Ралев

Инструменти за подигнување на синусов под по затворен метод

Д-р Петко Петров и д-р Венцеслав Ралев за време на квалификациски курс

Анатомија на максиларните синуси - по Синелников. Горната граница на синусот е подот на орбитата. Вкупниот волумен на шуплината е околу 20 - 25 кубни сантиметри - тоа ја исклучува можноста целосно да се исполнат синусите со коскен матерјал кај синусите лифтинг. Нормално кај еден отворен синуслифитнг се користат 2 - 3 кубни сантиметри остеопластичен материјал; кога се исполнува целиот синуси со какви и да е материјали (или при патолошки процеси) се јавуваат компликации - чувство на тежина од страна на пациентот, носов говор, понекогаш трпнење во инфраорбиталната област. Непријатни компликации се добиваат кај хронични синуити на кои се додава инфекција од типот на актиномикозите - во такви случаи шуплината се исполнува со повеќе гранулации, разпаднати материи и настапуваат ексудативно - пролиферативни промени. Овој процес продолжува месеци и години и може да доведе до густа тампонада на максиларниот синус. 

Шема на поставување на забен имплант - имплантот се поставува рачно или машински

Достап до синусот од латерално. Со газа се потсушува крвта особено во почетните фази от отпрепарирањето бидејќи силно се нарушува прегледноста по време на работа

Отпрепарирање на сисусната слузница