От няколко столетия денталните лекари и оралните хирурзи се опитват да имплантират всякакви чужди тела в челюстните кости на своите пациенти. Идеята на тези лечебни мероприятия е да се осигури възможност за изработка на неснемаеми зъбни протези или за по-добро задържане на снемаемите такива. Винаги е бил поставян въпрос от ключово значение - колко да бъде дължината на един зъбен имплант? По отношение на ширината е постигнат консенсус - широките импланти осигуряват доста по-добър, траен и сигурен лечебен резултат от имплантите с малък диаметър. По отношение на дължината също има някои съвременни разработки, които са променили концепцията отпреди няколко десетилетия - тогава се е смятало че един зъбен имплант трябва да бъде колкото е възможно по-дълъг и системата на професор Брьонемарк дори е включвала зъбни импланти с дължина от 18 милиметра. Днес е доказано по безспорен начин че това е напълно излишно при добре протичащ процес на остеоинтеграция. В някои по-специфични случаи по-голяма дължина на импланта е значително предимство - всичко това е описано подробно в настоящата секция на българския имплантологичен портал.
Ако желаете безплатен преглед при лицево - челюстен хирург и изготвяне на индивидуален лечебен план, обадете се на телефон 032 642056. Д-р Венцеслав Ралев работи в градовете Пловдив, Сливен и Видин по предварително изготвен график. Нашият екип отговаря и на запитвания по електронна поща на адрес ralev@dentist.bg, office@ralev-dental.bg и help@ralev-dental.bg.
Схема на силовите разпределения по протежението на един зъбен имплант. Както всички твърди тела, имплантатната платформа има определен модул на еластичност и при приложение на силови въздействия във всяка една посока търпи еластични деформации. Модулът на еластичност се определя от материала, от който е изработено твърдото тяло - в случая чист титан. След протичане на процесите на остеоинтеграция вътрекостната част на импланта е здраво фиксирана в костта - налице е противодействие по отношение на механичните сили както от страна на зъбния имплант, така и от страна на периимплантатните костни тъкани. Това води до усложняване на целия модул и до затруднени изчисления относно това какво точно се случва при различни силови въздействия. За щастие съвременните компютърни програми за триизмерна симулация позволяват проучването във виртуална среда и на доста по-сложни системи като самолети, космически кораби или цял жив човешки или животински организъм. При проучвания във вирутална среда, а впоследствие и върху животни и хора е установено че при приложение на механични сили върху зъбния имплант и костта около него се формира един равновесен център - той е разположен на около 10 милиметра в дълбочина под нивото на костта. Под този център силите не предизвикват никакви деформации - нито на имплантатната платформа, нито на костта около нея. Разположението на равновесния център се определя освен от дължината на зъбния имплант и от неговата ширина, както и от големината на силата. Приема се също така че имплантът има цилиндрично - конусовидна форма, което е най-често срещаната при всички имплантатни системи в света в днешно време. Имплантатната ширина се приема за 4 милиметра (също много често срещана), като с увеличаване на ширината равновесният център се измества нагоре в посока към имплантатната шийка - т.е. по-широките импланти са още по-устойчиви на механични въздействия и освен това механично натоварват костта по-малко. Във виртуалната опитна постановка се задава сила на въздействие, която е равна на максималната сила на дъвкателната мускулатура - около 380 килограма или 3800 нютона. Това е важно от гледна точка на получените резултати, тъй като при различните сили центърът на противодействие ще се измества - при по-голяма сила ще се измества все по-навътре към костта, а при по-малка - отново в посока имплантатната шийка. Приета е стойност, равна на максималната дъвкателна сила, тъй като всички изследователи целят да проучат условия, максимално близки до условията на живия организъм. В действителност дори и при най-тежките парафункции един зъбен имплант няма да бъде подложен на максималната сила, която могат да развият мускулите, тъй като съществуват различни сухожилно - мускулни и пародонтално - мускулни рефлекси, които ограничават силовите въздействия. Поради това при научните изследвания в случая се оставя известен силов резерв - опитната постановка се подлага на екстремно натоварване, което е доста по-голямо от нормалното, но в същото време поне теоритично е възможно да се получи в човешкия организъм - при приложение на максималната възможна сила на дъвкателните мускули.
Получените резултати са важни не само от теоритична гледна точка. Те намират и голямо приложение в клиничната практика при планирането на различните клинични случаи с последващото извършване на необходимите лечебни манипулации. При всеки един клиничен случай е важно да се определи оптималният имплантатен размер. т.е. да се подбере зъбен имплант с най-подходящата дължина и ширина. Според вече описаната методика на проучване на натоварването на зъбния имплант, който вече е остеоинтегриран към костта, няма реален смисъл от поставянето на зъбен имплант, по-дълъг от 10 милиметра. Получените лечебни резултати са едни и същи независимо дали е поставен имплант с дължина 10, 15 или 25 милиметра - механичната устойчивост на костно - имплантатния интерфейс е сходна. Поради всички тези закономерности всички съвременни изследователи, които са наясно с биологията на чвешкия организъм, препоръчват вместо по-малко на брой зъбни импланти с по-голям размер да се поставят повече на брой с по-малък размер - както е представено в графичен вид на долните две схеми.
Схема на голяма неснемаема протезна конструкция, изработена само върху четири зъбни импланта - напоследък често се рекламира като All-on-four. При достатъчно голяма дължина и особено ширина на зъбните импланти подобна конструкция никога няма да създаде проблем по отношение на костно - имплантатния интерфейс. Проблемите ще възникнат другаде - в областта на връзката между имплантите и абатмънтите. Проблемните области са означени с червени звездички на горната схема. Механичното претоварване, което е резултат от концентрацията на всички дъвкателни сили само в четири точки, води до разхлабване или фрактуриране на свързващите винтове, до счупване на имплантатни надстройки или дори до най-неприятното усложение - фрактура на зъбен имплант. Всъщност горната схема е донякъде неточна - при системите All-on-four зъбните импланти се поставят основно в областта на горните и долните фронтални зъби, тъй като тези системи са разработени основно за дентални лекари, които се страхуват от повдигането на пода на максиларния синус. Това налага изработката на много дълги висящи тела - с два, а понякога дори и с три зъба, което предизвиква още по-големи механични претоварвания в областта на имплантатната шийка. Поради това в много случаи зъбните импланти се шинират с дебела метална траверса, която е фрезована и върху която с помощта на фрикционни взаимодействия се задържа самата мостова протезна конструкция. Това силно подобрява механичната устойчивост на цялата система, но някои недостатъци остават - има голям брой мостови тела, под които се задържа храна.
За поставяне на зъбни импланти по метода Всичко-върху-четири има разработени имплантатни платформи с много голяма дължина - 18, 20 или дори 24 мм. Те се предлагат от производителя Nobel Biocare и от някои други компании, тъй като много производители се изкушават от възможността да привлечат за клиенти повече дентални лекари, дори и тези, които изпитват ужас от хирургията. Подобна дължина обаче, както вече стана въпрос, е напълно безсмислена от клинична гледна точка - тя не осигурява по никакъв начин по-добри резултати от лечението.
По доста по-различен начин изглежда една мостова протезна конструкция върху по-голям мостоносители - независмо дали последните са естествени зъби или импланти. Опорните точки са много на брой и механично претоварване няма. Освен това мостовите тела са малко на брой, съответно под тях не може да се задържа храна. Допълнително предимство е възможността такава конструкция да се раздели на части и при възникване на проблем да се преработва само една от тези части.
Всички тези предимства и недостатъци на дългите импланти са валидни при класическото отсрочено натоварване - след протичане на процеса на остеоинтеграция. През 80-те и 90-те години на ХХ век за такова натоварване се е смятало поставянето на надстройки и изработката на протезни конструкции шест или дори девет месеца след поставяне на имплантите. В днешно време дори и при по-големи по обем костни пластики отсроченото натоварване се извършва около три месеца след имплантирането. При имедиатното и ранното натоварване обаче ситуацията е коренно различна - дългите импланти осигуряват доста по-сигурен и траен лечебен резултат. Зъбен имплант с дължина 13 или 14 милиметра може безпроблемно да бъде натоварен имедиатно, докато такъв с надлъжен размер 10 милиметра също може да бъде натоварен имедиатно или ранно, но само ако има голям диаметър - 5.5, 6 или дори 7 милиметра. При имплантатен размер 4/10 милиметра имедиатното натоварване е рисково и може да доведе до провал в лечението. Поради това повечето производители на зъбни импланти все още предлагат платформи с дължина над 10 милиметра - при Neobiotech най-дългият имплант е 13 милиметра, при Dentium - 14 мм, в при системата TBR - 15 милиметра. В съвременния забързан и динамичен свят всеки изисква колкото е възможно по-траен и по-сигурен лечебен резултат, но по възможност и по-бързо, поради което все повече дентални лекари се ориентират към имедиатното поставяне на импланти и към тяхното имедиатно натоварване. Поради това при производителите на зъбни импланти не само че няма тенденция към редукция на дължината на импланта, но дори се предлагат зъбни импланти с все по-голяма дължина - чешката компания Laszak например неотдавна пусна на пазара имплантатна платформа с дължина 18 милиметра.
Дължината на зъбния имплант определено има значение при различните видове костни пластики. На горната схема са показани два зъбни импланта с различна дължина при повдигане на пода на горночелюстния синус (синуслифт). Късият зъбен имплант има много по-малка повърхност и е в контакт с много по-малка част от естествената здрава кост на пациента, както и с изкуствената кост, с която се осъществява процесът на костна аугментация. След протичане на оздравителния процес дългият имплантат определено има много по-добра вторична стабилност. Костозаместващият материал е в състояние на остеокондукция и организация за един доста дълъг период от време и на мястото на апликацията му е налице хибридна тъкан - фиброза с единични зони на осификация и остатъци от изкуствената кост в различна степен на резорбция. При употребата на фибриново лепило и концентрирани растежни фактори подобна тъкан е в състояние да осигури вторичната стабилност на зъбния имплант обикновено още на третия месец; тази хибридна тъкан обаче е твърде далеч от биологичното състояние на здравата костна тъкан и при нея липсва сигурността на последната. Поради това е добре зъбните импланти при подобни процедури да бъдат с колкото е възможно по-голям размер. С напредването на процесите на резорбция и консолидация на изкуствената кост дължината на импланта губи своето значение - периимплантатната хибридна тъкан все повече придобива биологичните характеристики на здрава костна тъкан, но това се случва две и повече години след имплантирането и натоварването на платформата. През този преходен период дължината на импланта определено има значение.
Схема на натоварването на зъбен имплант с голям и такъв с малък размер под действие на дъвкателните сили. Очевидно е че малкият имплант не контактува с толкова обширна площ с костта, колкото големият. Над дължина от 10 милиметра, както вече беше подробно описано, няма особено значение колко точно е дълъг имплантът. Това твърдение обаче е валидно за статични системи, а както е известно от физиологията и патофизиологията, човешкият организъм е една силно динамична система - търпи непрекъснати промени. Дори и в началото на натоварването на импланта всичко да е безпроблемно, би било интересно да се проследи какво се случва в динамика с течение на времето. Възможните физиологични и патологични процеси са описани графично на следните няколко схеми:
Натоварване на къс и дълъг имплант. Отначало всичко изглежда наред и в една огромна част от случаите дори след функционален период от 10 години промени липсват. Преживяемостта на винтовите титанови импланти е доста голяма - при проследяване на клинични случаи за пет години има около 85 % преживяемост на зъбните импланти; при проследяване за период от 10 години по литературни данни преживяемостта е от порядъка на 75 - 78 %. Подобно на естествените зъби обаче, които се засягат от пародонтити, при имплантите понякога се развиват периимплантити - възпаление на тъканите около импланта само в пределите на меките тъкани (перимукозит) или със засягане на костта (околоимплантатна костна резорбция). На графичната схема горе се вижда какво се случва при костна загуба около един къс имплант и около дълъг имплант - късият имплант е фиксиран само с апикалната си част в костта, докато дългият - с апикалната и медиалната част на имплантатната платформа. Скоро след това бързо се стига до загуба на късия имплант като резултат от оклузалното претоварване - провал в лечението, който изисква всичко да започне отначало. При дългия имплант (показан на схемата долу) е възможно да се лекува костната резорбция и дори не е необходимо да се изработва нова протезна конструкция - в случай че няма неточности в областта на препарационната граница, които са най-честата причина за развитието на периимплантита.
Голямата дължина на зъбния имплант е предимство при лечението на периимплантити - осигурява добра вторична стабилност, няма подвижност и лечебните резултати са отлични. В този случай, който е много близо до реалната клинична ситуация в сравнение с идеализирания случай, дължината на зъбния имплант е добре да бъде над 10 милиметра. При перимукозити тази дължина не е от голямо значение.
По отношение на краткосрочната и дългосрочната успеваемост обаче много по-голямо значение има ширината на зъбните импланти. При необходимост от имедиатно натоварване по-големият имплантатен диаметър също е голямо предимство - на горната схема това е показано в графичен вид. По-голямата ширина осигурява доста по-дълго опорно лостово рамо, което противодейства на всякакви странични и косо насочени оклузални сили - отсечката А е с по-голяма дължина от аналогичната отсечка В при късия зъбен имплант. Единствено при вертикално действащи сили ширината на зъбния имплант няма толкова голямо значение, но в клиничната практика подобни сили се срещат сравнително рядко - винаги е налице и известна проекция на вектора на силата и в хоризонталната равнина.
При дългите зъбни импланти съществува и още един проблем от чисто геометрична гледна точка - този проблем е показан на горната схема. В много случаи е възможно върховете на зъбните импланти да се доближават един до друг и дори да се допират. Понякога това не създава никакъв проблем, но понякога може да доведе до костна резорбция - рисковите зони са означени с червени звездички. Подобен риск съществува и при доближаване на имплантатната платформа до естествения зъб на пациента - минималното отстояние между зъб и имплант трябва да бъде поне 1.5 милиметра. При разполагане на имплантите един до друг разстоянието между тях трябва да бъде поне 2 милиметра - около всеки зъб има периодонциум, който е сравнително добре кръвоснабден и осигурява изхранване на костната тъкан между зъба и импланта. Имплантатната платформа е метално тяло без никакво кръвоснабдяване, което в идеалния случай е просто интегрирано към костта, поради което между два съседни импланта е необходимо да има малко по-голям костен обем. Колкото е по-дълъг един зъбен имплант, толкова повече нараства вероятността той да се доближи до съседни зъби или импланти, така че при поставяне на повече на брой вътрекостни платформи в съседство една до друга вероятността от усложнения и провали нараства. Това изисква поне отначало, при първите няколко случая, да се използва хирургичен водач с цел по-прецизното позициониране на имплантите.
В заключение би трябвало да се отбележи че съществуват някои концепции в имплантологията, при които се разчита именно на по-голямата дължина на импланта. Така например при зигоматичните импланти за нормална се счита дължина от 40 - 50 милиметра - точно 5 пъти повече, отколкото е изчислената оптимална дължина на зъбния имплант при остеоинтеграцията му в костните тъкани. Както подсказва името им, зигоматичните импланти се разполагат чрез своята апикална част в зигоматичната кост и така осъществяват задръжката на протезната конструкция в устата на пациента; предвид големия им размер, върху четири от тях безпроблемно може да се изработи цяла мостова конструкция от седми до седми зъб на горната челюст. Понякога дори и два импланта са достатъчни за опора на подобен мост. Проблем представлява отново механичното претоварване на надстройките и на шиечната област, което води до тежки и неприятни протетични усложнения. Освен това поставянето на подобни импланти е травматично и изисква по-широк оперативен достъп и по-сериозен опит от страна на хирурга. За един лицево - челюстен хирург поставянето на зигоматичен имплант не представлява проблем, но все пак осигуряването на повече опорни точки след повдигането на пода на максиларния синус осигурява доста по-добър резултат особено в дългосрочен план. Поради това зигоматичните импланти днес имат повече историческа стойност с изключение на случаите след парциална резекция на горната челюст - тогава те са отлично средство за протезиране в по-голям обем.
Базалните импланти също се предлагат с по-голяма дължина. При тях няма как да се осъществи остеоинтеграция, а се разчита единствено на механична стабилност - поради което и се предлагат дори импланти с дължина от 30 - 35 милиметра. Идеята е зъбният имплант да бъде завинтен в дълбочина навътре в тъканите, при което той намира чисто механична опора в областта на различни костни структури - птеригоидните израстъци, долната носна конха и дори орбиталния под. Според много дентални лекари, които поставят базлни импланти, идеята е да се завинти вътрекостният винт, пък където отиде - в крайна сметка природата си знае работата! Според нашия екип подобни концепции са медицински неиздържани, особено през третото десетилетие на 21 век.