Според повечето автори съвременното имплантатно лечение има успех в над 90 % от случаите при наличие на достатъчно количество костна тъкан - всеки зъбен имплант трябва да бъде заобиколен от костна тъкан с линеен размер от поне 2 милиметра, за да бъде успешен с течение на времето и да осигурява трайна и стабилна опора на протезната конструкция. Проблем възниква при по-малко количество кост, което по-често се наблюдава в страничната част на горната челюст, а също и в страничните участъци на долната челюст. Докато при горната челюст вече има множество успешни техники за повдигане на пода на максиларния синус, при долната челюст каналът на челюстта с разположения в него съдово - нервен сноп все още остава предизвикателство за имплантологията.
Ако желаете час за безплатен преглед, консултация и изготвяне на лечебен план, обадете се на телефон 032 642056. Д-р Венцеслав Ралев работи в градовете Пловдив, Сливен и Видин с предварително записване. Нашият екип отговаря и на запитвания по електронна поща на адреси ralev@dentist.bg, ralev@ralev-dental.bg и ralev_dental@abv.bg. Адресът на нашата практика е достъпен на този линк... Д-р Венцеслав Ралев работи основно в областта на оперативните интервенции, свързани с поставянето на зъбни импланти, докато в областта на протезирането върху импланти работят д-р Евелина Маркова - Ралева и д-р Пламена Бачкарова.
При планирането на всяка оперативна интервенция е необходимо да се определи местоположението на мандибуларния канал. Това е възможно единствено чрез рентгенологични методи - ортопантомограма на челюстите, латерална цефалометрия, периапикална рентгенография, оклузална рентгенова снимка, конвенционална и компютърна томография. Според доста автори (Rensin, 1995, Sunden et al, 1998) ортопантомограмата и конвенционалната сегментна рентгенография са удачни при определяне на размери във фронталната област на мандибулата; в областта на горната челюст и в страничните участъци на мандибулата са възможни значителни отклонения. Все пак цитираните проучвания са публикувани през деветдесетте години на двадесети век; нашият клиничен опит за периода 2006 - 2020 година сочи добри и много добри резултати при оразмеряване на костната база дори и само на база ортопантомограма. В много случаи в областта на третите молари, където се очаква отклоненията да са най-големи, сме поставяли имплант и след това на повторна рентгенография сме измервали размера на импланта - съотношението е 1:1, т.е. имплантат с дължина 12 мм. се измерва отново с дължина 12 мм. на рентгенографията. Липсват отклонения в размера от порядъка на 1:1.2 до 1:1.5, каквито отклонения отчитат много автори.
На съвременното ниво на развитие на рентгенологията панорамните снимки на мандибулата са с доста по-добро качество в сравнение с времето преди пет или десет години. Описани са различни методи, които имат повече историческо значение - валове от стенц с вградени топчета с размер 5 мм. за отчитане на отклоненията, мрежички от метал с разстояние между квадратчетата 1 мм. и много други. При всички тези методи се отчита размерът на снимката и размерите на металния обект в действителност; двата размера се сравняват като съотношение и получената обикновена дроб показва отклоенията в размерите на ортопантомограмата. Много рядко е съотношение 1:2 - то се получава при рентгенографии с изключително лошо качество. Интересно е проучването на турски колектив от Университета Gazi в Анкара - Peker, Alkurt, Mihcioglu, Int. Journal of Oral and Maxillofacial Implants, vol. 23 - 2008. Авторите заснемат рентгенографии на долни челюсти от трупове, след което разрязват челюстите и измерват действителното разстояние от билото на алвеоларния гребен до мандибуларния канал. При измерванията се откриват значителни разлики в размерите на алвеоларния гребен и измереното разстояние на снимката - при панорамните рентгенографии например е налице увеличение от 28 до 34 %. При конвенционалната томография увеличението е около 40 %, а при компютърната томография - само 4 %. Локализацията на съдово - нервния сноп на мандибулата не е могла да бъде определена при 19.4 % от ортопантомографиите и 13.9 % от конвенционалните томографии; не е имало нито една компютърна томография, на която да не се вижда мандибуларният канал. При компютърните томографии не се открива статистически значима разлика в размерите на мандибулата с изключение на напречния размер на билото на алвеоларния гребен. Повечето автори отчитат големи отклонения в размерите на долната челюст при стандартна ортопантомография (панорамна снимка) - Frei, Buser и Dula през 2004 година съобщават дори за увеличение от порядъка на 52 % на височината на алвеоларния гребен. Статията им е публикувана в Clinical Oral Implants Research - 2004; 33: 295 - 300. Jacobs, Mraiwa et al. съветват локализацията на канала да се отчита предимно по метода на компютърната томография и да не се разчита на панорамната снимка. По този въпрос всички автори в света са единодушни - предоперативното изследване на скенер е най-сигурната профилактика против засягане на съдово - нервния сноп. В областта на имплантологията е определен стандарт от 1 мм. за допустима грешка в измерванията на костните тъкани - според Wyatt и Pharoah (1998) при по-голямо отклонение оперативните рискове са неоправдано високи. В по-късни проучвания грешка под 1 мм. е установена при 94 % от случаите с изследване чрез компютърна томография, при 53 % от случаите със сегментна рентгенография и едва при 17 % от случаите с предоперативна ортопантомография. Такива резултати са докладвани от Bolin, Eliasson, von Beesen et al. през 1996 година - и според този колектив ортопантомограмата в никакъв случай не дава достоверен резултат, но предвид бързото развитие на технологиите от 1996 година досега нещата доста са се променили. Предстоят още научни изследвания за възможностите на ортопантомограмата.
Дентален център "Омегадентагруп" - Видин Зъбни импланти Синус лифтинг Начална страница
При компютърната томография се получава триизмерен образ - показва се конфигурацията на костта не само в сагитално, но и в транзверзално направление. Това понякога е от значение - като например в случаи като този на рентгенографията горе. На нея се вижда имплант, който е очевидно разположен в долночелюстния канал. Въпреки това пациентката няма никакви оплаквания от страна на засегнатата долночелюстна половина - никакво изтръпване и никаква промяна в чувствителността; скоро след поставяне на импланта той бе натоварен и до момента е налице отлична дъвкателна функция. Каква е причината за това?
Причината за това се крие в един факт, който е известен на всеки средно интелигентен човек с основно образование: живеем в триизмерен свят. Според някои по-философски настроени физици има и четвърто измерение - времето, което е логично - на схемата горе нещата изглеждат по един начин при напречен срез, а по друг начин ще изглеждат след 10 или 15 години. Вижда се, че имплантатът е поставен в едно положение, а съдово - нервният сноп е разположен встрани от него. Въпреки че рентгенологично те се припокриват, в действителност зъбният имплант не засяга нерва и кръвоносните съдове. На схемата нервът е означен с жълто, със синьо е означена вената, а с червено - артерията в мандибуларния канал. В този случай предоперативно направихме компютърна томография и открихме значителен костен обем с благоприятно разположение на нерва, след което поставихме импланта по описания на схемата начин. При такива случаи поставянето на имплантат е без проблем; проблеми възникват при недостатъчно количество костна тъкан - тогава се прилагат костни присадки, дистракционна остеогенеза, поставяне на имплантата в лингвална посока спрямо долната челюст, употреба на имплантати с по-малък размер и латерализация на съдово - нервния сноп на мандибулата.
За първи път латерализация на съдово - нервния сноп е осъществена от Jensen и Nock, които през 1987 година публикуват описание на случай (case report) в списание Oral Surgery, Oral Medecine, Oral Pathology. До ден днешен обаче оралните хирурзи недолюбват метода - според много автори латерализацията (изместване встрани) на снопа дава висока успеваемост в имплантатното лечение, но постоперативните усложнения от страна на нерва са тежки и понякога трайни. Milloro, Halkias et al. дори съобщават за развитие на травматични невриноми след латерализация на нерва.
www.dentalimplants.bg www.bg-dentist.com зъб.бг Зъбни импланти Зъболекар в Пловдив Възпаление
В какво се състои латерализацията на съдово - нервния сноп на мандибулата? Първоначално се разкрива мястото на излизане на долния алвеоларен нерв от долночелюстния канал - менталният отвор или foramen mentale. След това внимателно се отстранява с длето, с кръгъл борер или с пиезотом стената на канала и съдово - нервният сноп се извежда навън. Разпробива се костта и се поставя дълъг зъбен имплант, който пробожда костния канал и достига дълбоко в долночелюстната кост. Добре е около импланта да се постави костозаместващ материал, след което оперативната рана се зашива на глухо.
Вход в нашия форум Зъболекари в България Дентална практика във Видин
Запишете се за безплатна консултация на телефон +359 32 642056
В началото се пробива отвор за зъбния имплант. В зависимост от предпочитанията на оператора това може да стане и на по-късен етап от интервенцията. Все пак е важно да не се разпробива докрай, защото ще се стигне до прекъсване на съдово - нервния сноп с всички неприятни последствия от това - кървене (понякога доста силно), продължителни и упорити парестезии (изтръпване, мравучкане, усещане за чуждо тяло, тъпа болка) и т.н. Добър ефект дава предварителното разкриване на foramen mentale, който дава известна ориентация за местоположението на нерва в костта. Налице е една важна анатомична особеност в строежа на долната челюст, която следва да се има предвид при латерализацията на съдово - нервния сноп на мандибулата - в предните участъци, около менталния отвор и в областта на премоларите, долночелюстният канал се разполага по-латерално и за достигането му е небходимо да се отнеме по-малък костен обем. Обикновено в областта на менталния отвор и около един сантиметър дистално от него е налице костна стена с дебелина само от около милиметър; в областта на първия долен молар дебелината е два милиметра, а в областта на мъдреца - понякога дори 6 - 7 милиметра, тъй като там се спуска linea obliqua mandibulae. Това е костен гребен, който е своеобразно продължение на клона на долната челюст и понякога има значителен обем и плътност. Поради тези анатомични особености винаги е удачно освобождаването на съдово - нервния сноп да започне отпред - назад, още повече че менталният отвор представлява ориентир за изхода на канала от костната тъкан на долната челюст.
Отнема се костен обем и нервът се извежда навън
Около нерва се аплицира костозаместител и раната се зашива на глухо. С розова линия е означена устната лигавица.
При поставянето на имплантата нервът се връща обратно и влиза в директен контакт с повърхността на импланта. В идеалния случай интервенцията протича както на горната схема, т.е. между имплантата и нерва остава слой от костозаместител; в реална клинична обстановка обаче идеалните случаи са рядкост. Долночелюстният нерв дава множество разклонения, особено на мястото си на излизане от менталния отвор, което прави невъзможно на практика да се изолират всички клончета на нерва от повърхността на импланта. Според Yoshimoto, Konig, Coehlo et al. (Int. Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 2008) оздравителният процес при такива оперативни интервенции протича бързо и безпроблемно - авторите провеждат проучване върху зайци, при което в челюстите на животните се поставят импланти и се провежда транспозиция на съдово - нервния сноп. Осем седмици след интервенцията животните се евтаназират и се проучва хистологично оздравителния процес - чрез сканираща електронна микроскопия, чрез декалцинация и чрез изготвяне на микросрезове. В нито един случай не се наблюдава инфекция, възпаление или оголване на имплантата. След периода от осем седмици се наблюдава прорастване на кост между импланта и влакната на нерва, липсва контакт между титана и сетивните нерви. Новата кост формира нов канал, оздравителният процес е напълно нормален - в нормалните за това срокове се наблюдава минерализация на костта. При това в нито един случай не е поставян костозаместител - разчита се само на собствените регенеративни способности на костта.
Всичко това кара вторите да дават благоприятна прогноза при латерализация на нерва - все пак новозеландските зайци са животни и не могат да се оплакват от изтръпване на долната устна, но добрият оздравителен процес е предпоставка за отзвучаване на симптомите постоперативно. Нервната тъкан е чувствителна - при минимална механична травма влакната променят проводимостта си и се наблюдава изтръпване след това. Ако травмата е еднократна, а не хронична, прогнозата е добра. При по-млади хора регенерацията на нерва е по-бърза, а при по-възрастни - по-продължителна. Описани са неврити на долночелюстния нерв след екстракция на мъдреци, които продължават месеци и години. Все пак при прорастване на кост между нерва и импланта се очаква бързо или по-протрахирано възстановяване на функцията на нерва, като вероятността за трайно увреждане е малка.
Схема на различните опции за поставяне на зъбни импланти при тотално обеззъбяване на долната челюст - при недостатъчен костен обем основно в страничния участък. Тъй като в медицината почти винаги съществуват няколко различни възможности за подход към лечението на едно заболяване, следва да се обсъдят предимствата и недостатъците в единия и другия случай и възможните усложнения в краткосрочен и дългосрочен аспект. Най-общо при недостатъчен костен обем има две възможности - увеличаване на височината на алвеоларния гребен (вертикална костна аугментация - участъкът вдясно, означен с R) или латерализация на съдово - нервния сноп на мандибулата - участъкът вляво, означен с L. Очевидно е че при втория случай зъбните импланти се поставят на по-голяма дълбочина и следва да се изработят корони и мостове със значително по-голям размер. Обратно, при вертикална аугментация на алвеоларния гребен имплантите се поставят на по-малка дълбочина и короните и мостовите тела са с нормална анатомия - случаят вдясно. Към настоящия момент различните автори застъпват различни схващания по въпроса как да се подходи към такъв клиничен случай, но повечето изследователи се изказват в полза на лечебния подход вляво - увеличаване на вертикалния размер на алвеоларния гребен. Това не винаги е технически лесно за изпълнение, но и латерализацията на съдово - нервния сноп също е трудна за изпълнение оперативна интервенция и изисква значителен клиниен опит и сръчност от страна на хирурга; не на последно място и значителна мотивация и търпение от страна на пациента. Дългосрочните резултати обаче са значително по-добри при подхода вдясно, отколкото при подхода вляво (вляво съдово - нервният сноп на мандибулата е означен с пунктирана линия). Зоните на потенциални проблеми и усложнения са показани на схемата долу.
Схема на потенциалните проблеми в дългосрочен план при латерализацията на съдово - нервния сноп на мандибулата. Във всички уеб-страници, разработени от нашия екип, зоните на проблеми и усложнения се означават с червена звезда - с повече от пет лъча, за да не се възприема това в политически или икономически аспект, макар че според всички здравомислещи хора червената петолъчка води и до политически, и до икономически проблеми. При значителна дължина на клиничната корона е налице едно доста дълго лостово рамо, което винаги води до механично претоварване в най-рисковата зона - кортикалната област на зъбния имплант. Още по-травмиращи са напречните сили, които се получават при по-широка дъвкателна повърхност и водят до огъвания и усуквания на зъбния имплант, на короната и на имплантатната надстройка. От чисто физична гледна точка има идеален случай, при който размерът на короната няма никакво значение; в медицината обаче идеалните случаи са рядкост и винаги се публикуват като case report за добре планирано и проведено лечение в специализираните списания. По отношение на натоварването на зъбни импланти идеалният случай е означен с цифрата 1 на долната схема - това е строго аксиално натоварване по надлъжната ос на импланта, при което по никакъв начин няма напречно действащи сили; умишлено двете зъбни корони са нарисувани в по-голям размер, тъй като при малък размер на короната силите са изключително малки и, независимо от посоката на натоварване, не водят до никакви усложнения. При клиничен случай 1 освен това зъбният имплант е поставен точно в центъра на алвеоларния гребен и при това дъвкателните сили са ориентирани строго надлъжно. Освен всичко останало е необходимо да се изработи корона без никакви предварителни контакти и артикулационни блокажи - което далеч не във всеки случай е лесно, поради което и много автори препоръчват протезните конструкции върху импланти да са леко изведени от артикулация.
Реалната ситуация в устата на всеки един пациент обаче е означена с цифрата 2. Винаги малко или много надлъжната ос на зъбния имплант е ориентирана косо спрямо дъвкателната равнина, силите действат разнопосочно и се явяват проекции на вектора на силата в различни участъци, най-вече в шийната област - синята стрелка. При малък размер на короната (както вече стана въпрос) силите са малки и не представляват проблем; при масивни и дълги клинични корони обаче (както е случаят вляво на схемата на цялото съзъбие горе) силите достигат значителен размер и може да се стигне до претоварване. Понякога механичното претоварване води до фрактури на керамиката в участъци с по-голяма дебелина (най-вече върховете на туберкулите); понякога - до разхлабване на свързващия винт, а в най-лошия случай - до костна резорбция в най-критичната област - имплантатната шийка. Всички тези стресови зони са означени също с червени звездички на схемата долу. Те липсват при клинична ситуация 1 и се явяват единствено при ситуация 2 - която за съжаление е доста по-честа при реалните условия в устната кухина на всеки един пациент. Ето защо дългите клинични корони, които са изработени по необходимост при латерализация на съдово - нервния сноп на мандибулата, се явяват един потенциален проблем, свързан с протезирането върху зъбни импланти.
Съществуват и редица други проблеми, свързани с латерализацията на съдово - нервния сноп на мандибулата. Както вече стана въпрос, при този оперативен способ зъбните импланти се поставят много дълбоко и се изработват клинични корони с голяма дължина; освен механичното претоварване, има и друг неприятен проблем - почистването на зъбната плака в шиечната област е силно затруднено и от страна на пациента, и от страна на зъболекаря. Препарационната граница е дълбоко в сублингвалното пространство и вестибуларно и почти никаква четка не може да проникне там. Освен това устният вестибулум е много плитък или липсва изобщо, което води до допълнителни проблеми - мощната дъвкателна мускулатура придърпва лигавицата, тя се отлепва от костта и от имплантатната шийка, което от своя страна води до формиране на мекотъканни джобове - подобно на придърпването на гингивата от къс френулум на езика или на горните устни. Поради това като световен стандарт за показания за поставянето на зъбни импланти се приема наличието на прикрепена гингива с височина от поне 3 милиметра до преходната гънка.
В крайна сметка обаче преди започването на всяко едно лечение е необходимо да се вземе решение относно лечебния подход. Подходът при лечението търпи промени в процеса на самото лечение в зависимост от много фактори, но в най-общия случай насоките са едни и същи. Според съвременните концепции в имплантологията и денталната медицина латерализация на съдово - нервния сноп се предприема в редки случаи - единствено когато каналът преминава по билото на гребена или на 2 - 3 милиметра под него, каквито случаи са доста редки, но тогава оперативната интервенция се извършва технически лесно. Всички други аугментационни процедури при такава анатомична ситуация се извършват по-трудно и успеваемостта при тях е ниска. При височина на алвеоларния гребен от порядъка на 5 - 6 милиметра от билото до канала на челюстта на практика вече няма показания за латерализация на съдово - нервния сноп - доста по-добър лечебен резултат биха осигурили различните аугментационни техники за увеличаване на вертикалния размер на долната челюст.