Каналът на долната челюст - предизвикателство за имплантолога

 

Според повечето автори съвременното имплантатно лечение има успех в над 90 % от случаите при наличие на достатъчно количество костна тъкан. Проблем възниква при по-малко количество кост, което по-често се наблюдава в страничната част на горната челюст и също в страничните участъци на долната челюст. Докато при горната челюст вече има множество успешни техники за повдигане на максиларния синус, при долната челюст каналът на челюстта с разположения в него съдово - нервен сноп все още остава предизвикателство за имплантологията.

При планирането на всяка оперативна интервенция е необходимо да се определи местоположението на мандибуларния канал. Това е възможно единствено чрез рентгенологични методи - ортопантомограма на челюстите, латерална цефалометрия, периапикална рентгенография, оклузална рентгенова снимка, конвенционална и компютърна томография. Според доста автори (Rensin, 1995, Sunden et al, 1998) ортопантомограмата и конвенционалната сегментна рентгенография са удачни при определяне на размери във фронталната област на мандибулата; в областта на горната челюст и в страничните участъци на мандибулата са възможни значителни отклонения. Все пак цитираните проучвания са публикувани през деветдесетте години на двадесети век; нашият клиничен опит за периода 2006 - 2010 година сочи добри и много добри резултати при оразмеряване на костната база дори и само на база ортопантомограма. В много случаи в областта на третите молари, където се очаква отклоненията да са най-големи, сме поставяли имплант и след това на повторна рентгенография сме измервали размера на импланта - съотношението е 1:1, т.е. имплантат с дължина 12 мм. се измерва отново с дължина 12 мм. на рентгенографията. Липсват отклонения в размера от порядъка на 1:1.2 до 1:1.5, каквито отклонения отчитат много автори.

На съвременното ниво на развитие на рентгенологията панорамните снимки на мандибулата са с доста по-добро качество в сравнение с времето преди пет или десет години. Описани са различни методи, които имат повече историческо значение - валове от стенц с вградени топчета с размер 5 мм. за отчитане на отклоненията, мрежички от метал с разсотяние между квадратчетата 1 мм. и много други. При всички тези методи се отчита размерът на снимката и размерите на металния обект в действителност; двата размера се сравняват като съотношение и получената обикновена дроб показва отклоенията в размерите на ортопантомограмата. Много рядко е съотношение 1:2 - то се получава при рентгенографии с изключително лошо качество. Интересно е проучването на турски колектив от Университета Gazi в Анкара - Peker, Alkurt, Mihcioglu, Int. Journal of Oral and Maxillofacial Implants, vol. 23 - 2008. Авторите заснемат рентгенографии на долни челюсти от трупове, след което разрязват челюстите и измерват действителното разстояние от билото на алвеоларния гребен до мандибуларния канал. При измерванията се откриват значителни разлики в размерите на алвеоларния гребен и измереното разстояние на снимката - при панорамните рентгенографии например е налице увеличение от 28 до 34 %. При конвенционалната томография увеличението е около 40 %, а при компютърната томография - само 4 %.  Локализацията на съдово - нервния сноп на мандибулата не е могла да бъде определена при 19.4 % от ортопантомографиите и 13.9 % от конвенционалните томографии; не е имало нито една компютърна томография, на която да не се вижда мандибуларният канал. При компютърните томографии не се открива статистически значима разлика в размерите на мандибулата с изключение на напречния размер на билото на алвеоларния гребен. Повечето автори отчитат големи отклонения в размерите на долната челюст при стандартна ортопантомография (панорамна снимка) - Frei, Buser и Dula през 2004 година съобщават дори за увеличение от порядъка на 52 % на височината на алвеоларния гребен. Статията им е публикувана в Clinical Oral Implants Research - 2004; 33: 295 - 300. Jacobs, Mraiwa et al. съветват локализацията на канала да се отчита предимно по метода на компютърната томография и да не се разичта на панорамната снимка. По този въпрос всички автори в света са единодушни - предоперативното изследване на скенер е най-сигурната профилактика против засягане на съдово - нервния сноп. В областта на имплантологията е определен стандарт от 1 мм. за допустима грешка в измерванията на костните тъкани - според Wyatt и Pharoah (1998) при по-голямо отклонение оперативните рискове са неоправдано високи. В по-късни проучвания грешка под 1 мм. е установена при 94 % от случаите с изследване чрез компютърна томография, при 53 % от случаите със сегментна рентгенография и едва при 17 % от случаите с предоперативна ортопантомография. Такива резултати са докладвани от Bolin, Eliasson, von Beesen et al. през 1996 година - и според този колектив ортопантомограмата в никакъв случай не дава достоверен резултат, но предвид бързото развитие на технологиите от 1996 година досега нещата доста са се променили. Предстоят още научни изследвания за възможностите на ортопантомограмата.

Дентален център "Омегадентагруп" - Видин    Зъбни импланти    Синус лифтинг    Начална страница

При компютърната томография се получава триизмерен образ - показва се конфигурацията на костта не само в сагитално, но и в транзверзално направление. Това понякога е от значение - като например в случаи като този на рентгенографията горе. На нея се вижда имплант, който е очевидно разположен в долночелюстния канал. Въпреки това пациентката няма никакви оплаквания от страна на засегнатата долночелюстна половина - никакво изтръпване и никаква промяна в чувствителността; скоро след поставяне на импланта той бе натоварен и до момента е налице отлична дъвкателна функция. Каква е причината за това?

Причината за това се крие в един факт, който е известен на всеки средно интелигентен човек с основно образование: живеем в триизмерен свят. Според някои по-философски настроени физици има и четвърто измерение - времето, което е логично - на схемата горе нещата изглеждат по един начин при напречен срез, а по друг начин ще изглеждат след 10 или 15 години. Вижда се, че имплантатът е поставен в едно положение, а съдово - нервният сноп е разположен встрани от него. Въпреки че рентгенологично те се припокриват, в действителност имплантът не засяга нерва и кръвоносните съдове. На схемата нервът е означен с жълто, със синьо е означена вената, а с червено - артерията в мандибуларния канал. В този случай предоперативно направихме компютърна томография и открихме значителен костен обем с благоприятно разположение на нерва, след което поставихме импланта по описания на схемата начин. При такива случаи поставянето на имплантат е без проблем; проблеми възникват при недостатъчно количество костна тъкан - тогава се прилагат костни присадки, дистракционна остеогенеза, поставяне на имплантата в лингвална посока спрямо долната челюст, употреба на имплантати с по-малък размер и латерализация на съдово - нервния сноп на мандибулата.

За първи път латерализация на съдово - нервния сноп е осъществена от Jensen и Nock, които през 1987 година публикуват описание на случай (case report) в списание Oral Surgery, Oral Medecine, Oral Pathology. До ден днешен обаче оралните хирурзи недолюбват метода - според много автори латерализацията (изместване встрани) на снопа дава висока успеваемост в имплантатното лечение, но постоперативните усложнения от страна на нерва са тежки и понякога трайни. Milloro, Halkias et al. дори съобщават за развитие на травматични невриноми след латерализация на нерва.

www.dentalimplants.bg    www.bg-dentist.com    зъб.бг    Зъбни импланти    Зъболекар в Пловдив

В какво се състои латерализацията на съдово - нервния сноп на мандибулата? Първоначално се разкрива мястото на излизане на долния алвеоларен нерв от долночелюстния канал - менталният отвор или foramen mentale. След това внимателно се отстранява с длето, с кръгъл борер или с пиезотом стената на канала и съдово - нервният сноп се извежда навън. Разпробива се костта и се поставя дълъг имплант, който пробожда костния канал и достига дълбоко в долночелюстната кост. Добре е около импланта да се постави костозаместващ материал, след което оперативната рана се зашива на глухо.

Вход в нашия форум    Зъболекари в България    Дентална практика във Видин

Запишете се за безплатна консултация на телефон +359 32 642056

В началото се пробива отвор за импланта. В зависимост от предпочитанията на оператора това може да стане и на по-късен етап от интервенцията. Все пак е важно да не се разпробива докрай, защото ще се стигне до прекъсване на съдово - нервния сноп с всички неприятни последствия от това - кървене (понякога доста силно), продължителни и упорити парестезии (изтръпване, мравучкане, усещане за чуждо тяло, тъпа болка) и т.н. Добър ефект дава предварителното разкриване на foramen mentale, който дава известна ориентация за местоположението на нерва в костта.

Отнема се костен обем и нервът се извежда навън

Около нерва се аплицира костозаместител и раната се зашива на глухо. С розова линия е означена устната лигавица.

При поставянето на имплантата нервът се връща обратно и влиза в директен контакт с повърхността на импланта. В идеалния случай интервенцията протича както на горната схема, т.е. между имплантата и нерва остава слой от костозаместител; в реална клинична обстановка обаче идеалните случаи са рядкост. Долночелюстният нерв дава множество разклонения, особено на мястото си на излизане от менталния отвор, което прави невъзможно на практика да се изолират всички клончета на нерва от повърхността на импланта. Според Yoshimoto, Konig, Coehlo et al. (Int. Journal of Oral and Maxillofacial Implants, 2008) оздравителният процес при такива интервенции протича бързо и безпроблемно - авторите провеждат проучване върху зайци, при което в челюстите на животните се поставят импланти и се провежда транспозиция на съдово - нервния сноп. Осем седмици след интервенцията животните се евтаназират и се проучва хистологично оздравителния процес - чрез сканираща електронна микроскопия, чрез декалцинация и чрез изготвяне на микросрезове. В нито един случай не се наблюдава инфекция, възпаление или оголване на имплантата. След периода от осем седмици се наблюдава прорастване на кост между импланта и влакната на нерва, липсва контакт между титана и сетивните нерви. Новата кост формира нов канал, оздравителният процес е напълно нормален - в нормалните за това срокове се наблюдава минерализация на костта. При това в нито един случай не е поставян костозаместител - разчита се само на собствените регенеративни способности на костта.

Всичко това кара вторите да дават благоприятна прогноза при латерализация на нерва - все пак новозеландските зайци са животни и не могат да се оплакват от изтръпване на долната устна, но добрият оздравителен процес е предпоставка за отзвучаване на симптомите постоперативно. Нервната тъкан е чувствителна - при минимална механична травма влакната променят проводимостта си и се наблюдава изтръпване след това. Ако травмата е еднократна, а не хронична, прогнозата е добра. При по-млади хора регенерацията на нерва е по-бърза, а при по-възрастни - по-продължителна. Описани са неврити на долночелюстния нерв след екстракция на мъдреци, които продължават месеци и години. Все пак при прорастване на кост между нерва и импланта се очаква бързо или по-протрахирано възстановяване на функцията на нерва, като вероятността за трайно увреждане е малка.