Имплант

Самото название спонгиозен имплант е показателно - това представлява изкуствен зъбен корен, поставен в областта на спонгиозната субстанция на костта. Според последователите на базалната имплантология това всъщност представлява недостатък на този вид импланти - спонгиозната костна субстанция е с ниска плътност и съответно не представлява трайна и надеждна опора за вътрекостния винт. При твърдения от този тип са валидни с пълна сила принципите на хибридната пропаганда и разпространението на фалшиви новини - хората не вярват на откровени лъжи и абсурдни твърдения, а вярват на полуистини. Наистина, спонгиозната костна субстанция е с много по-ниска плътност в сравнение с кортикалната пластинка; статистически обаче задържането на спонгиозните импланти с течение на времето е трайно и надеждно, като за това има натрупани клинични наблюдения в световен мащаб за много дълги периоди - 30, 40, дори 50 години. По литературни данни преживяемостта на спонгиозните импланти 5 години след поставянето е от порядъка на 93 - 94 %, а 10 години след поставянето - 89 - 91 %. Очевидно твърденията за ниската надеждност на спонгиозната костна субстанция като среда за механичната задръжка на импланта не са поставени на солидна научна основа - те са чисто умозрителни и плод на лично убеждение и желание нещо да бъде по един, а не по друг начин.

Освен това чисто статистически вътрешността на костните тъкани наистина има различна плътност - за което има въведени различни класификации, най-разпространената от които разделя челюстните кости на четири типа. Те се означават с латинските букви D - D1 е най-плътната кост, а D4 - най-рехавата. Кост от типа D4 се среща най-рядко, предимно в областта на горната челюст и то в участъци, които са били обеззъбени от много дълго време. Дори и в такива участъци обаче успеваемостта на спонгиозните импланти не показва статистически значима разлика спрямо стандартния костен тип - D2 или D3. Нещо повече, честотата на провалите при най-плътната костна тъкан (тип D1) е най-висока - на пръв поглед пардоксално, но всъщност логично и закономерно. Кортикалната костна пластинка има голяма плътност, но недостатъчно кръвоснабдяване и като резултат - голяма податливост към възпалителни процеси. По-голям проблем обаче представлява костната компресия - при механичен натиск върху плътната кост дори и малко налични кръвоносни съдове се компресират и това води до допълнително влошаване на и без това недостатъчното кръвоснабдяване. Крайният резултат от този процес е костната резорбция - костта се стопява, нищо на задържа импланта в триизмерното пространство и той пада под действието на нормалните дъвкателни сили. Именно това е причината за повишената честота на провалите при най-плътната костна тъкан.

Обратно, при спонгиозната костна тъкан (дори и тази с най-ниска плътност) количеството на кръвоносните съдове в единичен обем е много по-голямо в сравнение с кортикалната пластинка. Това прави спонгиозната субстанция много по-устойчива като цяло към възпалителни процеси (поради достъпа на имуннната система до потенциалното огнище на възпаление) и към компресия. Самото механично притискане дори е възможно да има позитивен ефект по отношение на костната плътност - компресията на костни отпилки при калиброването на разпробития отвор води до известно уплътняване на костта. По-важното е че най-рехавата кост се среща изключително рядко - предимно при индивиди от женски пол, в по-напреднала възраст и при продължителна липса на зъби, като тези фактори трябва да се съчетаят за да има истински D4 тип кост.

Измерено количествено, уплътняването на костната тъкан се постига най-ефективно при повишаването на въртящия момент (торк) с който се поставя импланта - необходимо е силата да бъде не от порядъка на 15 - 20 N/cm, а 30 - 35 N/cm. Това обаче е възможно единствено при наличие на достатъчно клиничен опит и добро познаване на набора от фрези за поставяне на зъбни импланти. Апликацията на алопластичен материал в оперативното поле може да доведе до повишаване на минерализацията на собствената костна тъкан на пациента и като следствие - превръщането на костта от тип D4 в такава от тип D3 или дори D2. Всичко това прави спонгиозните импланти едно доста добро клинично решение с трайни и предвидими постоперативни резултати.

Не съществува имплант от кортикален тип - в най-общия случай няма как да се осъществи поставянето на един винт само в пределите кортикална кост. На теория това е възможно - някои имплантатни системи предлагат платформа с дължина 5 или дори 4 милиметра и при много дебела кортикална пластинка имплантът ще бъде разположен единствено в нейните предели. На практика обаче резултатът от такъв хирургичен протокол няма да бъде добър - както вече стана въпрос, плътната кост се отличава с недобро кръвоснабдяване и като цяло забавен метаболизъм. По-важното е че вътрекостен винт с дължина 5 милиметра няма достатъчно голяма контактна повърхност и доста бързо ще доведе до механично претоварване с последващ провал.

По-интересни са бикортикалните импланти - те се разполагат напречно спрямо костта, имплантатната шийка навлиза в едната кортикална пластинка, средната част се разполага в пределите на спонгиозата, а имплантатният връх - в срещуположния кортикалис. Такива импланти имат много голяма механична устойчивост и именно по тази причина базалните импланти в някои случаи представляват все пак успешно клинчно решение. Първичната стабилност на подобни импланти е отлична; вторичната пък зависи предимно от типа на имплантатната повърхност и именно това представлява значителен проблем при повечето типове базални импланти. По-лошото е че за постигането на бикортикалната фиксация е необходимо поставянето на импланти със значителен размер, което не винаги е възможно от чисто анатомична гледна точка. Така например в областта на страничните участъци на долна челюст се разполага съдово - нервният сноп - при преминаване на импланта през него се стига до трайни увреждания с много неприятни последици. Фронталният участък на долната челюст има голяма височина и нерядко за постигането на бикортикална фиксация е необходимо да се използва имплантатна дължина от порядък на 20, дори 25 милиметра. Принципно големият имплантатен размер осигурява трайно и надеждно протетично решение, но разпробиването на отвор с дълбочина 25 милиметра в повечето случаи е просто една излишна ятрогенна травма. При горната челюст положението е още по-зле - във фронталната област бикортикална фиксация може да бъде осигурена при достигане на пода на носната кухина, който има много голяма плътност и разпробиването му е неприятно и травматично за пациента. В страничния участък пък много често има изразена атрофия и височината на костта е от порядъка на 3 - 5 милиметра. В този случай дори и бикортикалната фиксация няма да бъде достатъчна, защото имплант с дължина 3 милиметра не е надеждно решение - нито в краткосрочен, нито в дългосрочен времеви план. Единствено в комбинация с повдигането на синусовия под (синуслифт) бикортикалната фиксация би осигурила един отличен резултат - поради идеалната първична стабилност в такива случаи. С времето обаче очертанията на краниално разположената костна пластинка се размиват - отлага се нова кост в областта на повдигането и бикортикалният имплант се превръща всъщност в спонгиозен. Тези биологични процеси са доказателство за голямата условност на всички постулати в медицината - човешкият организъм представлява една твърде сложна система и това, което днес е валидно като твърдение, в рамките на няколко месеца ще бъде коренно променено. Всичко това изисква задълбоченото изучаване на философията на медицината и дори включването на подобен предмет в стандартните учебни програми на университетите по света. Същевременно обаче нито един биологичен обект не представлява толкова сложна система, че да не може да бъде проучен в детайли - просто е необходима повече упоритост от страна на практикуващите клиницисти и представителите на теоритичните медицински специалности.

Имплантат от системата TBR, поставен имедиатно. Случаят на снимката е изключително труден - поради хоризонталната атрофия на алвеоларната кост се наложи имплантът да бъде поставен доста по-нагоре от останалите зъби, за да може да бъде задържан в минимално количество костна тъкан. Отлично се вижда емайло - циментовата връзка в областта на естествения зъб на пациента - горен централен ляв резец. Освен това (както се вижда на снимката) имплантатната шийка е изнесена твърде много вестибуларно - отново поради липсата на достатъчно костна тъкан. Такива случаи са източник на проклятия, черни клетви и скубане на коси от страна на зъботехниците - необходимо е да се изработи много дълга клинична корона, като много често розовата керамика за моделиране на зъбния венец остава единственият начин за постигане на задоволителна естетика. Дори и розовата керамика обаче не винаги успява да прикрие имплантатната шийка - просто защото последната е разположена прекалено вестибуларно. Решение на този проблем няма - дори и изработката на хирургичен водач не е в състояние да осигури оптималното разположение на импланта, тъй като липсва достатъчно количество костна тъкан.

Два зъбни импланта, които са показател за възможностите на съвременните имплантатни системи и за способността на организма да остеоинтегрира добре произведения имплантат. Пациентът е мъж на възраст 46 години, страстен пушач - три кутии цигари дневно са нещо обичайно за неговия начин на живот. Твърде суетен - настоя да се изработи снемаема протеза, която да прикрива липсата на зъби, докато протича оздравителният процес. Въпреки разясненията на екипа ни човекът държеше на своето и протезата беше изработена. Проблемът е там, че подвижната протеза с пластмасовата си плака травмира непрекъснато импланта и става причина за усложнения. Както и очаквахме, оплакванията не закъсняха - около два месеца след поставянето на имплантите пациентът съобщаваше за постоянен оток на венечната лигавица, изтичане на жълтеникав ексудат и сърбеж в областта. Въпреки всичко имплантите бяха напълно стабилни, при почукване издаваха ясен перкуторен звук и липсваше всякаква болка. Наложи се да почистим чрез открит кюретаж периимплантатните тъкани и да мотивираме пациента да намали пушенето. Аплицирахме костозаместител; пациентът нито намали броя изпушени цигари, нито престана да носи протезата, но оплакванията отзвучаха и венечната лигавица видимо подобри състоянието си. Няколко месеца след повторната намеса при натиск около имплантите не изтичаше никакъв ексудат и тъканите имаха плътна костноподобна консистенция - за разлика от преди това, когато бяха меки и оточни. Случаят подлежи на наблюдение и е показател за компенсаторните възможности на човешкия организъм.

Импланти с иновативен дизайн - система Neobiotech (Южна Корея). Формата на имплантатите е заострена (т.нар. tapered design), поставят се изцяло вътрекостно и се свързват чрез конична връзка с надстройката. Въведени са допълнителни странични улеи за събиране на костни отпилки. Освен това страничните улеи позволяват на импланта да действа като разпробиваща фреза - при нормална костна плътност се пробива с един номер по-малка фреза, имплантатът калиброва допълнително отвора и се получава по-голяма първична стабилност. По този начин се получава и уплътняване на костта - тип D4 е възможно да се превърне в D3 дори и без апликацията на изкуствена кост.

Принципно всички импланти на компанията Neobiotech се причисляват към групата на така наречените агресивни импланти. Не съществува обективен критерий за определянето на това до колко един имплант е агресивен и до колко не - т.е. класификацията е чисто умозрителна и субективна. Значение имат и индивидуалната преценка на всеки един дентален лекар... както и полът на лекаря, колкото и невероятно да звучи. Половите различия обаче са налице и въпреки значителните отклонения от средните стойности закономерности има. За операторите от женски пол е характерен внимателният подход, емпатията към пациента, атравматичната работа и стремежът към минимално оплакване на пациента след операцията; поради това някои далеч не толкова агресивни спонгиозни импланти се определят като страховити и ужасяващи средства за мъчение на Светата Инквизиция. Обратно, за операторите от мъжки пол пък е характерен стремежът за постигане на възможно най-добър краен оперативен резултат, дори и това да бъде за сметка на временен дискомфорт и оплаквания от страна на пациента - поради което и повечето хирурзи мъже поставят импланти от възможно най-големия размер, стига ситуацията да го позволява. Освен всичко останало, жените се стремят към постигането на максимална естетика, а мъжете - към максимална механична здравина и трайност на конструкцията. Разбира се, истината е винаги някъде по средата - както казва Учителят Йода, само последователите на Тъмната Страна изпадат в крайности.

Агресивният имплант позволява постигането на оптимален резултат в доста различни ситуации, докато при слабо агресивните импланти вариациите са минимални; оптимумът обаче може да бъде постигнат единствено при максимално подробното изучаване на хирургичния протокол в най-дребните му детайли. Освен всичко останало това изисква и обективна рационална мисъл - необходимо е човек да се изолира от всякакви емоции, продиктувани от възрастта, пола, социалния статус или каквото и да било друго.

Друг тип спонгиозен имплант - серия IS2 на компанията Neobiotech - Южна Корея. Това всъщност не представлява толкова различен тип имплантатна платформа - ако се изолира областта на шийката, вътрекостните платформи от всички серии на Neobiotech всъщност изглеждат по сходен начин. Добре се вижда профилът на резбата - горната част е почти хоризонтална, а долната е силно извита под формата на свод. Това осигурява една значителна устойчивост на импланта спрямо страничните механични сили - а именно те са водещата причина за провалите в имплантологията.

Спонгиозен имплант от серията IS1 на компанията Neobiotech. Сумарно погледнато, това представлява най-агресивният имплант от всички, произведени от Neobiotech. Оперативната травма при поставянето на този тип имплант е по-голяма в сравнение с другите две имплантатни серии - IS2 и IS3. В много случаи полученият краен резултат е доста по-стабилен и устойчив във времето, отколкото при другите типове импланти. Възможността за бързо или имедиатно натоварване обаче е изключително малка - изисква се класическо отсрочено натоварване, между три и шест месеца след поставянето. Освен това развитието на постоперативни усложнения е най-често, тъй като хирургичният протокол е специфичен и дори при разминаване само в една малка стъпка се стига до тежки и неприятни провали в лечението.

Дигитален имплант

През 1991 година с въвеждането на World Wide Web започна бурната дигитализация на човешкото общество. Всичко това доведе до огромни промени във всяка една сфера на човешката дейност; повечето промени бяха определено положителни, но някои бяха и в негативен аспект. Извън контекста на виртуалната реалност и ужасяващите сценарии на филми като "Матрицата" и "Терминатор", някои от настъпилите процеси в медицината придобиха чисто битов характер - появиха се модни тенденции и откровено комични ситуации. Стана модерно да се говори за дигитална стоматология, много колеги решиха че в бъдеще няма да работят клинично, а компютърни алгоритми и роботи ще лекуват пациенти вместо тях... докато те само ще получават приходи. Освен това се появиха и чисто маркетингови послания - Go digital, Digital Dentistry, Digital Future и всичко останало. Рекламата и маркетингът определено са от полза за цялото общество - те свързват този, който е потенциален потребител на стока или услуга с този, който я предлага на пазара. Освен това при правилен подход рекламата информира по разбираем и достъпен начин всички хора относно иновативни продукти или услуги, които много биха подобрили качеството на техния живот. Може обаче да се стигне до подвеждащи рекламни послания, които да формират нереалистични очаквания в съзнанието на всеки потенциален потребител - като именно това е особено неприятна ситуация в областта на здравеопазването и в много хиперрегулирани общества води до тоталната забрана на реклмата на здравни услуги.

В сферата на имплантологията тези тенденции и процеси са актуални с особена сила. Дигитализацията не бива да бъде отричана и всъщност представлява огромен скок напред в развитието на специалността - това вече е отдавна установено по обективни критерии. Не бива обаче да бъде и надценявана и всеки пациент или зъболекар, който смята че цифровизирането и компютърните алгоритми ще го освободят от необходимостта да учи и да се развива, ще претърпи зрелищен провал. На първо място е необходимо да се отбележи че не същестува цифров или дигитален имплант - засега хората живеят в реалния свят и при това всички опити на Марк Цукърбърг да създаде цифрова метавселена се провалиха зрелищно. Дигитални са единствено методите на планиране и изработка на протезните конструкции върху импланти, а също и методите за позициониране на импланта спрямо различни анатомични структури. Самият имплант обаче си остава аналогов и за добро или лошо това едва ли ще се промени през следващото столетие - нито един жив човек няма да се пресели да живее изцяло във виртуална среда. След 100 години... вече нищо не е сигурно.  

Кървав хирургичен водач след неговото приложение за поставяне на зъбни импланти. Водачът представлява пластмасова пластина, която се поставя върху оперативното поле и служи за насочване на пилотните и калиброващите фрези при разпробиването на костта. Материалът, от който е изработена фрезата, е биологично поносима пластмаса за отпечатване с помощта на триизмерен принтер. Съществуват пластмаси за лабораторна и за клинична употреба - логично и закономерно първите са по-евтини, а вторите - по-скъпи. Следва да се има предвид че материалът на водача влиза в контакт за много кратко време с живите тъкани на пациента, така че вероятността от увреждането им е минимална - дори и въпросният материал да е създаден единствено за лабораторна употреба. Достатъчно е хирургичният водач да може да се стерилизира и да не съдържа киселини или основи, при това силни; ако тези условия са изпълнени, процесът на побългаряване може да стартира безпроблемно. Тъй като икономическата ситуация в България беше изключително тежка за много дълъг период от време, българските специалисти се научиха да правят от нищо нещо или (в случай че това е невъзможно) поне да спестяват финансови средства по всеки възможен начин.

Преди изработката на хирургичен водач е необходимо да се осъществи компютърна томография на оперативното поле. Това представлява рентгеново изследване, при което се изготвят двуизмерни срезове през 1 милиметър, понякога дори през 0.5 или 0.25 милиметра. Следва тяхното наслагване в цифрова среда и като краен резултат се получава виртуален триизмерен модел на оперативното поле - виждат се всички анатомични структури, като при това добре се различават костта и меките тъкани. Различните видове меки тъкани не се виждат толкова ясно, но това не е и много необходимо, тъй като за имплантологията са от значение предимно костните и зъбните тъкани. При необходимост може да се назначи и ядрено - магнитен резонанс - той осигурява много по-ясен образ в областта на мускулите, сухожилията, кожата и съединителната тъкан.

Върху така получения модел се позиционира виртуален триизмерен образ на всеки един зъбен имплант. Неговото точно местоположение се съобразява с множество различни фактори - анатомични структури, естествени зъби и в същото време с желаната крайна форма и позиция на пртоезната конструкция. Този процес много прилича на решаването на сложно диференциално уравнение и наистина интегрирането и диференцирането като математически операции се извършват непрекъснато във виртуалната среда. За щастие зъболекарят не е необходимо да изучава основите на висшата математика, за да изработи хирургичен водач - всичко това е до голяма степен автоматизирано в компютърната програма и това спестява ужаса на медиците от математическите изчисления.

След позиционирането на импланта във виртуалната среда следва неговото положение да бъде пренесено в реална клинична среда - в устната кухина на пациента. При това положението следва да бъде възпроизведено по възможност най-точно и с минимални отклонения - именно това е ролята на хирургичния водач. Компютърната програма наслагва виртуални образи на разпробиващите фрези, на калиброващите такива и на самия имплант; следва проектирането на водача и неговата точна триизмерна форма. По-старите видове водачи осигуряват позиционирането само на водещата фреза - предполагало се е че тя е достатъчно да навлезе в необходимата дълбочина и под необходимия наклон и всичко ще бъде точно. Оказва се обаче че това далеч не е достатъчно - възможни са приплъзвания на калиброващите фрези, а и на самия имплант, които да доведат до неточности в крйната позиция. Поради това в днешно време хирургичните водачи се използват от първата до последната фреза и дори до пълната фиксация на импланта в желаната позиция. Следва експортиране на проекта на водча към триизмерен принтер с цел неговото отпечатване или към CAD - CAM - апарат, който фрезова водача от пластмаса или дори от метал. Цената на водачите, отпечатани на 3D - принтер, е многократно по-ниска от цената на фрезованите. Точността е еднаква, което предопределя избора на метод за изработка - дори и зъболекарят и пациентът да нямат българско гражданство и да не са жители на Габрово.

Изключително показателна снимка. Вижда се хирургичен водач от последно поколение - налице е метална втулка, която фиксира абсолютно точно положението на фрезите от първата до последната, а също така и на самия зъбен имплант. Формата на металната втулка съответства абсолютно точно на едно цилиндрично удебеление в основата на хирургичната фреза - като това удебеление е еднакво при всички видове фрези, а също и при свързващите елементи за завинтване на самата имплантатна платформа. това осигурява максимално възможната точност в трите пространствени измерения.

Горната снимка обаче е показателна и за нещо съвсем различно от позиционирането на импланта. При разпробиването и калибровката на костта е необходима силна и постоянна иригация, която при повечето имплантологични юнити на пазара е осигурена безпроблемно. Лошото е че при употребата на хирургичен водач се охлажда втулката на водача, а не костта на пациента - което и се вижда отлично на заснетото от нашия екип изображение. Различни лабораторни проучвания показват че всъщност проблем няма - експерименталните модели не регистрират температурни разлики в предела на костните тъкани непосредствено до разпробития отвор. За съжаление обаче условията ин виво и ин витро не винаги са едни и същи - повечето лабораторни проучвания са извършени върху пластмасови модели, тъй като правителствените директиви ограничават експериментите върху животни. Костната тъкан обаче отделя различни по големина отпилки, които зацапват пилителите и затрудняват разпробиването и калиброването на костта. Пластамсовите отпилки имат доста по-различни физико - механични и химични свойства. Поради това много зъботехнически лаборатории вече изработват хирургични водачи с допълнитено разпробити иригационни отвори - използва се така наречената трипътна (или дори четирипътна) канюла, която свързва допълнителни охладителни маркучи към предварително проектирани иригационни отвори в пластмасата на водача. По този начин се осигурява максимално ефективна иригация на оперативното поле и локалната температура не се повишава. Оказва се че нашият екип отново е подвел аудиторията - хирургичният водач на горната снимка НЕ Е от последно поколение, а всъщност от предпоследно. За кой ли път, за кой ли път - както пеят Фамилия Тоника, извиняваме се за погрешната информация, но очевидно случката ще се повтори и потрети. При загряване на костта до 46 градуса на практика проблем няма - не може да се оформи участък на костна некроза. При повишаване на локалната температура само с един градус обаче (до 47 по скалата на Целзий) вероятността от термични увреждания нараства два пъти.

Поставянето на зъбни импланти с помощт на хирургичен водач осигурява една успоредност на имплантатните надстройки - както е показано на горната снимка. Подобен хирургичен протокол има много голямо предимство - улеснява в много голяма степен протезирането върху имплантите. Още по-важното е че успоредността в същото време прави възможно поставянето на временна или дори постоянна протезна конструкция върху имплантатните платформи - още в момента на имплантирането. Така широко рекламираната изработка на зъби за три дни вече става реалност - дори не и в рамките на три дни, а само за няколко часа. Предимствата на този лечебен метод са много големи - извън чисто маркетинговия ефект, свързан с постигането на бърз лечебен резултат. От чисто медицинска гледна точка бързото (имедиатно) натоварване има стимулиращ ефект по отношение на оздравителния процес в костните тъкани - достатъчно е да не се стига до претоварване, като най-сигурният начин за това е да се поставят по-голям брой импланти. Освен това временните конструкции позволяват задаването на оптимална форма на меките тъкани още от самото начало - леката компресия на кератинизираната гингива на местата, на които ще се разположат зъбните шийки, води до оформянето на характерни вдлъбнатини и съответно до отлична зъбна естетика при постоянните контрукции.

В изключително голям процент от случаите зъболекарите, които обещават на своите пациенти поставянето на зъби за три дни всъщност не използват хирургични водачи и планиране в сложна триизмерна виртуална среда - те просто поставят базални импланти, които не изискват отпрепарирането на ламба и технически се имплантират много по-лесно. Следва снемането на стандартен аналогов отпечатък, по който зъботехникът максимално бързо изготвя временната протеза - мостова конструкция върху 10 или 12 мостоносителя. Само по себе си това не представлява лош или ненадежден лечебен метод; проблем представляват биофизичните и биологичните качества на базалните импланти. Те се огъват с клещи или други приспособления в желаната посока, за да се осигури успоредност - това създава зони на тежка компресия в областта на имплантатната шийка и бързо води до костна резорбция. Докато всеки нормален зъболекар измерва въртящ момент и се опитва да работи максимално атравматично, за базалните имплантолози всичко това представлява досадна подробност - идеята е имплантите да се шинират максимално бързо и пациентът да бъде изпратен вкъщи по живо - по здраво... пък после ще му мислим. Очевидно е колко медицински издържани са подобни лечебни методи.

На горната снимка се вижда и зъбен имплант, при който не е поставен абатмънт - вляво между последния и предпоследния имплант. Завинтен е покривен винт, който при имплантите на Neobiotech е оцветен в златисто с цел маркиране и по-лесно откриване в късния постоперативен период. Съществуват множество причини за подобен лечебен подход - най-вече невъзможност да се постигне необходимият въртящ момент поради прекалено ниска или прекалено висока костна плътност. Възможно е и да няма как да се постигне успоредност на имплантите - което обаче при съвременните зъботехнически технологии на практика се случва изключително рядко.

Резорбируем имплант

В човешкия организъм се поставят и много голям брой резорбируеми импланти. След като изпълнят своята функция, те се резорбират (стопяват, разтварят) във вътрешната среда на организма и от тях не остава никаква следа. По този начин се спестява повторната оперативна интервенция - премахването на един имплант, който вече не е необходимо да бъде в организма. Най-често резорбируемите импланти служат като източник за минерализацията на новосинтезираната костна тъкан - така наречената костна пластика или костна аугментация. Повечето съвременни костозаместители всъщност представляват резорбируеми импланти - почти всеки вид изкуствена кост се стопява и на нейното място се отлага здрава автогенна костна тъкан.

При някои материали е налице така наречената остеокондуктивност - непълна резорбция на изкуствената кост, свързана с прорастване на колагенови влакна и остеобласти между частиците на трансплантата. При това се формира един вид хибридна тъкан - кост с включена в нея минерална субстанция, която хибридна тъкан е доста механично устойчива и трайна като структура. Такъв тип тъкан се формира при имплантиране на бета - трикалциев фосфат и най-вече на хидроксиапатит. С течение на времето трикалциевият фосфат все пак е подложен на резорбция (макар и бавно) и е възможно дори да се стопи напълно; този процес обаче е изключително бавен и може да отнеме 15 и повече години. Хидроксиапатитът също се резорбира, но това се случва още по-бавно и на практика се открива в оперативното поле дори и след период от 25 - 30 години. Налице е остеокондуктивност на импланта.

Снимка на резорбируем имплант - костни гранули от говежди произход. Биологичните характеристики на този материал са отлични - резорбцията му е пълна, макар и забавена напред във времето. След период от 3 или 4 години в оперативното поле вече не се откриват никакви следи от материала и в същото време минерализацията на костта на мястото на апликацията е значително по-висока в сравнение с тази в съседните участъци. На теория съществува възможност от реакции тип чуждо тяло, тъй като все пак материалът е с произход от друг биологичен вид. На практика обаче в процеса на производството се осъществява така наречената лиофилизация - извличане на протеиновите компоненти, а именно те се разпознават от имунната система и могат да предизвикат реакция на отхвърляне. Поради това за период от 21 години нашият екип не е наблюдавал подобни реакции.

Снимка на бета - трикалциев фосфат, който се размесва с растежни фактори в центрофугата на италианския производител Silfradent. Получава се една лепкава смес, която може да се аплицира във всеки един костен дефект. Растежните фактори стимулират синтеза на съединителна тъкан и ангиогенезата, което води до по-бърз и сигурен оздравителен процес.

Съществуват обаче и друг тип резорбируеми импланти, които намираха много широка клинична употреба към края на ХХ век в областта на травматологията. Става въпрос за пластините за остеосинтеза, които до този момент се изработваха от неръждаема стомана или титан; в края на 80-те години обаче много производители започнаха да ги изработват и от полиглактидна киселина, което позволява бавната им резорбция. Подобен резорбируем имплант запазва фиксацията на фрактурните фрагменти за период от порядъка на 6 месеца, което е напълно достатъчно за консолидацията им. За около две години настъпва резорбцията на пластината - след този период в оперативното поле се откриват само след от материала, от който е изработена тя. Разработени са и винтове и пластини с различен срок на резорбция - със забавена и ускорена, подобно на хирургичния шевен материал.

На пръв поглед предимствата на резорбируемите остеосинтезни пластини са много големи - не се налага повторна оперативна интервенция с цел тяхното премахване и така се спестяват всички оперативни рискове за пациента. При натрупването на повече клиничен опит в световен мащаб обаче се оказа че положението изобщо не е толкова розово - на първо място механичните показатели на полиглактидната киселина изобщо не са толкова добри, колкото тези на метала. Пластмасовите пластини се огъват и се чупят много по-често, а фрактурираната остеосинтезна пластина е едно от най-неприятните усложнения в травматологията. Тя изисква повторна оперативна намеса, при това в спешен порядък, което на практика елиминира ефекта от спестяването на втората операция. Разхлабването на винтове и разместването на фрактурни фрагменти също се наблюдават значително по-често в сравнение с пластините от метал. Всичко това доведе до редица ограничения в използването на резорбируеми пластини, но в някои случаи техните предимства са безспорни - например при деца. Триизмерният растеж на костната тъкан води до разтягане и деформация на пластината, което при металните пластини е невъзможно - те водят до спиране и ограничаване на растежа, до формиране на плътни калуси и цикатрикси и като следствие - до трайна деформация на антомичните контури на засегнатата област. При резорбируемите пластини такъв проблем липсва.

Освен всичко останало, съществуват и резорбируеми импланти от лиофилизирана човешка кост. Те намират сравнително широко приложение през 60-те години на ХХ век, отново с цел фиксацията на фрактурните фрагменти при счупени кости. Основоположник в това направление на лечението на фрактурите е съветският травматолог Плотников - той започва да фиксира костните фрагменти с щифтове от лиофилизирана кост и постига доста добри клинични резултати. Щифтът навлиза в предварително пробит отвор с калиброваща фреза и фиксира костните фрагменти с помощта на фрикция (триене). При правилна употреба и добро планиране фиксацията е доста стабилна, а резорбцията на естествения имплант - бърза и безпроблемна. В други случаи обаче фрагментите се разместват и възниква проблем, поради което в днешно време този метод не се прилага.

Автогенен имплант

Смесване на гранулите на костозаместител от говежди произход с автогенен материал - концентрирани растежни фактори. Това води до съчетаване на позитивните ефекти на двата материала - адитивно и дори супраадитивно взаимодействие, което се наблюдава повече във фармакологията, но далеч не толкова рядко и при костните трансплантати. Жълтеникавите цилиндърчета представляват всъщност автоложен имплант - орган, тъкан или клетка с произход от собствения организъм на пациента и имплантиран на друго място. Това е може би най-често използваният автоложен имплант в клиничната практика към настоящия момент - с доказан клиничен и биологичен ефект.

Съществуват обаче и други видове импланти с произход от собствения организъм на пациента. Чрез центрофугиране на автоложна кръв е възможно да се извличат стволови клетки - това са недиференцирани, млади клетки, способни да се размножават и да стимулират регенерацията във всяка една зряла тъкан на пациента. Възможно е да се извлича мастна тъкан, която да се центорфугира и също да се използва като естествен материал за запълване на дефекти - предимно в областта на кожата. Това представлява така нареченият липофилинг, който намира широко приложение в областта на пластичната и реконструктивна хирургия. Съвсем отделно направление е трансплантацията на автогенна кост - тя представлява възможно най-добрият материал за костна пластика. До момента няма описана автогенна органна трансплантация в нито една област на хирургията - експлантацията на цял орган от едно място и имплантацията му на друго в организма на един и същи пациент е лишена от медицинска логика.

Мини имплант

През 2000 година в България бяха представени така наречените мини импланти. Това бяха класически зъбни импланти, които се поставят основно в областта на долната челюст с цел протезиране - осигуряване на по-добра задръжка на долната тотална протеза и нейната устойчивост спрямо различни странични движения. Идеята беше чисто комерсиална - по възможност повече зъболекари да започнат да поставят зъбни импланти, поради което и хирургичният протокол за мини импланти не включваше разрези и шевове. Подобни мини импланти се предлагат на пазара и до днес, но с напредъка на имплантологията се оказа че те не са възможно най-удачното решение. От биомеханична гледна точка тяхното натоварване е изключително неблагоприятно - всяко поставяне и премахване на протезата изисква големи механични сили, тотално несъизмерими с натоварването по време на дъвкателната дейност на пациента. Освен големината, силно влияние има и посоката на тези сили - тя е хоризонтална, коса, странична и изключително рядко - ориентирана спрямо надлъжната ос на зъбния имплант. Налице е обаче и още по-голям недостатък - площта на вътрекостната част на един мини имплант е много малка и това води до силно механично претоварване - върху малка площ се разпределя голяма сила, което има за резултат повишено налягане и последваща загуба на остеоинтеграцията. Поради това започнаха да се явяват чести провали, което доведе до бърза демотивация на денталните лекари - поставянето на мини импланти беше ограничено, а в много дентални практики и напълно преустановено. Налице са и изразени анатомични предпоставки за това - във фронталните участъци на горната и особено на долната челюст е налице много голям костен обем, който позволява имплатацията на широк и дълъг зъбен имплант. В много случаи е възможно поставянето на вътрекостен винт с дължина дори 18 - 20 милиметра; както вече беше споменато по-горе, разпробиването на костта за подобен имплантатен размер би представлявало излишна травма... но ако след това ще се изработва снемаема протеза, травмата е всъщност оправдана и от нея ще има смисъл дългосрочно. Зъбен имплант с дължина 20 милиметра най-вероятно ще остане здраво интегриран към костта до края на живота на пациента и няма да има провал - колкото и упорито и старателно да се травмира ежедневно при поставянето на снеаемата протеза. Налице е и още едно предимство - натоварването може да се осъществи изключително бързо, дори и в критичния период до получаването на вторична стабилност. Тези биологични закономерности са изключително показателни за относителната валидност на повечето твърдения в областта на медицината.

Около 2007 - 2008 година обаче в България започнаха да се появяват мини импланти от друг тип - така наречените ортодонтски мини импланти. Те представляват малки винтчета с полирана вътрекостна част, която е изработена така с определена цел - да не се получи остеоинтеграция. Ортодонтският мини имплант няма да остане дефинитивно в устната кухина на пациента - на даден етап от лечението ще бъде премахнат, поради което неговата интеграция към костната тъкан всъщност представлява нежелан клиничен резултат. Надкостната част на ортодонтския мини имплант е оформена по различен начин - съдържа кукичка, брекет, котва или пръстен за фиксация на различни приспособления.   

Снимка на ортодонтски мини имплант. Тези приспособления успяха да променят ортодонтията в световен мащаб - те осигуряват опорни точки за приложение на всякакви сили на най-невероятните анатомични области. Това силно разширява индикациите и възможностите за ортодонтско лечение, както и много подобрява качеството на крайния клиничен резултат. Зъбите вече е възможно да се ротират и изместват в най-невероятни посоки и под всякакви ъгли; само преди 20 години един не хоризонтално, а косо разположен ретиниран трети зъб беше кошмар за ортодонта. Днес обаче, след въвеждането на мини имплантите в ортодонтията, такива случаи се лекуват рутинно и безпроблемно. Недостатък е единствено ниската скорост на преместване на ретинирания канин, тъй като неговите корени обикновено са с много голям размер.

Разбира се, поставянето и приложението на мини имплантите изисква и сериозни анатомични и биофизични познания от страна на клинициста. Както вече стана въпрос при описанието на дигиталната имплантология, въвеждането на иновации не освобождава практикуващия лекар от усвояването на нови познания, а обратно - изисква още повече усилия и учене през целия живот, при това в области които много често нямат никаква връзка с медицината и стоматологията. В най-общия случай ортодонтите изпитват панически ужас от всякакви хирургични манипулации и дори от поставянето на местна анестезия; с въвеждането на мини имплантите обаче бързо се наложи да придобият квалификация и в тази област.

Фрактуриран имплант

Базален имплант

Жив имплант

Стилизирана схема на имплантирането на зародиш - след изкуствено оплождане в лабораторна среда. Човешкият ембрион не представлява имплант, поне не и в общоприетия смисъл на това понятие. Той не е медицинско изделие, а жив организъм с всички морално - етични, философски, медицински и дори религиозни последици от това. Процедурата по инкорпорирането му в организма на бъдещата майка обаче е чисто хирургична манипулация и донякъде много наподобява имплантирането на всякакви необходими или не толкова необходими медицински изделия - поради което и нашият екип се е постарал да опише имплантирането на зародиши в съответната секция на нашите уеб-страници.

Имплантиране на сперматозоид в яйцеклетка - така наречената ИКСИ процедура. Като абревиатура ICSI означава Intra Cytoplasmatic Sperm Injection - вътрецитоплазмено спермално инжектиране; сперматозоидът също не представлява имплант, но неговото инжектиране през микроканюла в яйцеклетката също представлява имплантация.

Ставен имплант

Схема на имплантирането на изкуствена тазобедрена става. Това е най-голямата по размер става в човешкия организъм и принципно има доста голяма механична устойчивост. Същевременно обаче тази става е подложена на много голямо механично натоварване, тъй като върху нея пада тежестта на целия организъм. Поради това (особено при по-напреднала възраст) ставата се засяга от патологични процеси, които водят до нейната деструкция - в този случай единственото адекватно лечение е ставното протезиране.

Същото е положението и при колянната става - тя също е подложена на много голямо механично натоварване. Поради това се износва и също сравнително често се налага имплантирането на изкуствена колянна става. Това подобрява много качеството на живот на пациента и той става трудоспособен отново и за дълъг период от време.

Активен имплант

Имплантиране на пейсмейкър - активно имплантируемо медицинско изделие. Това устройство излъчва електрически импулси, които активират сърдечната мускулатура и така се поддържа нормален ритъм на сърдечната дейност. Индикации за поставяне на подобен имплант има при различни ритъмно - проводни нарушения и при сърдечна недостатъчност. При поставяне на пейсмейкър пациентът възстановява своята трудоспособност и може да води нормален живот.

Силиконов имплант

Кохлеарен имплант

Други видове импланти

Освен всичко описани импланти, които са по-разпространени, съществуват и много други. Те се прилагат доста по-рядко, но в много специфични клинични случаи се оказват незаменимо лечебно средство. Много иновативни терапии включват приложението на импланти, които рязко подобряват ефекта от терапията и като резултат - качеството на живот на пациента.

Интраосален имплант

Спонгиозен имплант

Дигитален имплант

Резорбируем имплант

Автоложен имплант

Мини имплант

Фрактуриран имплант

Базален имплант

Жив имплант

Активен имплант

Ставен имплант

Силиконов имплант

Кохлеарен имплант

Други видове импланти