Синусна мембрана

До началото на 80-те години на ХХ век лигавицата на горночелюстния синус е била обект за изучаване основно от лекарите от специалността УНГ - уши, нос и гърло. Зъболекарите не са имали досег с мембраната на синуса, единствено лицево - челюстните хирурзи се е налагало да я ексцизират и кюретират по време на радикалните антротомии по метода на Колдуел и Люк. След това ситуацията се променя коренно - с напредъка на съвременната имплантология много често се налага повдигането на пода на горночелюстния синус (синуслифт), което изисква добро познаване на анатомята, физиологията и хистологията на този тип лигавица. Тя е описана за първи път от германския анатом Шнайдер, поради което и в специализираната литература много често се нарича на негово име - Шнайдерова мембрана.

Хистологично синусната лигавица не се отличава особено от нормалния респираторен епител - включва цилиндрични клетки, разположени върху базалната мембрана с множество реснички в противоположния край. Тези реснички трептят в синхрон и избутват всякакви частици в посока отвора на синуса към носната кухина (hiatus semilunaris или foramen maxillae). Количеството на тези реснички обаче е много по-малко в сравнение с ресничките на носната кухина. Тези техни движения определят така наречения муко - цилиарен клирънс на горните дихателни пътища - процес на самопочистване на лигавицата от микроорганизми и чужди тела, който процес е възможно да бъде стимулиран с различни фармакологични способи. Много фармацевтичи компании предлагат различни медикаменти (основно за локално приложение), които целят ускоряването на муко - цилиарния клирънс. Важна е посоката на движение на ресничките - те са генетично програмирани така че винаги избутват всички замърсители в посока отвора на синуса към носната кухина; поради това прилаганите в миналото пункции на долния носов ход за извличане на ексудата от синуса днес вече се смятат за неудачни. Достатъчно е да се осигури проходимостта на нормалната анатомична комуникация между носа и синусната кухина и дори и най-упоритият хроничен максиларен синуит започва да отзвучава. Тази проходимост се осигурява най-сигурно с ендоскопски методи - едноскопията на синусите е най-съвременното хирургично лечение на възпалителните процеси във всички околоносни кухини.

Схематично представяне на хистологичния строеж на респираторния епител. Това е еднореден призматичен ресничест епител. Клетките на тази покривна тъкан имат във върховия си край множество реснички. Когато те са подвижни и трептят, се говори за трептящ (вибриращ епител). Между останалите клетки се откриват и единични мукоидни клетки (означени като чашковидни клетки на горната схема), които секретират протеогликани. Тези субстанции овлажняват и подхранват лигавицата, а също и затоплят вдишвания въздух. Подновяването на всички останали клетки се извършва от междинните клетки, които имат във върховата си част микровили, а не реснички. Богати са на гликоген и съдържат ламели от гладък и гранулиран ретикулум. Този тип клетки не са диференцирани, а изпълняват ролята на резерв, като започват да се делят и дават началото на другите два типа клетки.

Интересното е че ресничестият епител не се намира само в областта на горните дихателни пътища, но и при яйцепроводите. Всяка клетка има около 250 реснички, които извършват последователни движения, насочени към изхода на въздухоносните пътища. По мукуса, който е наслоен върху ресничките, полепват попадналите прашинки и микроорганизми и се изтласкват постепенно към големите въздухоносни пътища - трахея, бронхи, фаринкс, а от там чрез изкашляне и изхрачване - навън от организма. От клинична гледна точка има значение и потенциалът за ренерация на този тип епител - пълно и безпроблемно възстановяване се наблюдава единствено при запазена базална ламина, въпреки огромния регенеративен потенциал на всяка една епителна тъкан в организма. При разкъсване на базалната ламина се формират цикатриксиални уплътнения и ресничестият епител се замества от многослоен плосък епител, подобен на този в областта на устната кухина. Проблемът е че въпросният епител няма реснички и съответно липсва самопочистващата му функция. Критичният обем е около един квадратен сантиметър - при унищожаване на толкова голяма площ има известно възстановяване под формата на островчета от респираторен епител, които островчета прорастват от съседните здрави участъци; между тези островчета се открива многослоен плосък епител. При унищожаване на по-голяма площ от един квадратен сантиметър подлежащата съединителна тъкан се покрива едиснтвено от многослоен плосък епител, т.е. респираторният епител е един безценен биологичен материал и трябва да се пази, тъй като регенераторните способности на организма в този случай са ограничени.

Епител на малък бронх на мишка. Добре се виждат ресничките, които в горните дихателни пътища са в доста голямо количество. Тютонопушенето донякъде намалява тонуса на ресничките, съответно тяхната пречистваща функция по отншение на дихателната система. Някои компоненти на цигарените филтри навлизат между ресните и остават инкорпорирани между клетките на цилиндричния епител. С времето една част от тези чужди тела могат да бъдат изкашляни с издишания въздух, но други остават и при непрекъснатото механично и химично дразнене може да се стигне до малигнена трансформация на клетките - неконтролиран растеж, който по своята същност представлява един злокачествен тумор. Прочетете повече информация за биологичните особености на туморите...

Скенираща електронна миксоскопия на реснички по повърхността на цилиндрична клетка

Снимка на синусна лигавица, не се открива перфорация. В кухината на горночелюстния синус обаче е налице чуждо тяло - пилотна разпробиваща фреза за поставяне на зъбни импланти. Това налага премахването на чуждото тяло - въпреки самопочистващата функция на ресничките на епитела рядко и трудно е възможно по-големи по размер чужди тела да бъдат изхвърлени извън синуса спонтанно. Най-често срещаните субстанции в предела на синуса са каналопълнежните средства, които намират приложени в ендодонтията; в редки случаи зъбни импланти попадат в кухината, като локализацията им е под или над синусната лигавица. В горния случай предстои да се установи точното местонахождение на фрезата - в случай че тя се намира над мембраната, в кухината на синуса, ще се наложи срязване на Шнайдеровата мембрана с цел изваждане на инструмента. Предвид големия размер на инструмента се очакваше той да пробива лигавицата и да се намира близо до орбиталния под - изключително трудно е толкова голяма фреза да се намира изцяло под мембраната. При необходимост може да се направи компютърна томография - тя може да локализира точно къде се намира чуждото тяло, но този клиничен случай е от 2010 година, когато много малко дентални клиники в България разполагаха с триизмерни скенери. На компютърнотомографското изследване синусната лигавица се вижда само в случай че е удебелена (хипертрофична) - резолюцията на повечето апарати не позволява да се различи нормално дебелата мембрана. Във всички случаи обаче томографията има само помощна функция (затова и се нарича параклинично излседване). Тоне бива да бъде водещо при ориентацията на хирурга във всяка една реална клинична ситуация, тъй като може да се стигне до грешки. Преди да пристъпи към работа, всеки един хирург трябва да бъде наясно с клиничната анатомия на пациента и да може да се ориентира в триизмерната среда на човешкия организъм.

Синусов под

Ортопантомограма на максиларния синус с наличната фреза в него. Някои особено силно изразени хипертрофии и хиперплазии на лигавицата могат да се видят дори на панорамна рентгенография на зъбите и челюстите; при нормални условия синусната мембрана не дава рентгенологичен образ, тъй като е мека тъкан.

Шнайдеровата мембрана е отпрепарирана нашироко, в нито един участък не се откриват перфорации. При нормални условия лигавицата на синуса е сиво - синя на цвят; къса се лесно, което изисква внимателна и прецизна работа. В някои участъци има тънки костни пластинки, които остават залепени за мембраната - например над двучастовия зъбен имплант без поставен абатмънт. Открива се метална точка, която дава отблясъци и очевидно е краят на фрактурираната фреза. При захващане с пинсета това предположение се оказа вярно - операторът успя да изтегли фрезата и не се наложи срязване на синусната лигавица.