Затворен синуслифтинг - методот е опишан за прв пат од Summers - Compendium, 1994, 15:2, 152 - 156. Интересно е дека многу пред тоа се опишани техники на отворен синуслифтинг кој технички е малку комплициран за имплементација и бара повеќе искуство од страна на операторот. Отворениот синуслифтинг е опишан уште од таткото на имплантологија Брeнемарк кој ги врши првите операции уште во почетокот на 80-тите години на XX век во тим со различни ОРЛ-специјалисти. Во хирургијата обично првично се воведуваат повеќе поедноставените методи, потоа - покомплексните. Во овој случај ситуацијата е спротивна.

Кај класичниот затворен синуслифтинг се разпробива до подот на синус без да се влегува внатре. Потоа со остеотом се удира внимателно до фрактурирането на тенката коскена плоча, по што се поткренува мембраната на синусите нагоре. Овој оперативен метод е технички лесен, но има еден недостаток - нема видливост што се случува внатре во синусите и се работи на пракса на слепо. Само кај широка алвеоларна коска има поголема безбедност - првично се пробива до дијаметар 5 - 6 милиметри, потоа се врши остеотомијата. Кај тесна алвеоларна коска видливоста е лоша, бидејќи се пробива отвор со мал дијаметар - 3.2 - 3.5 милиметри во зависност од имплантните системи. При широка алвеоларна коска видливоста е добра; лошото е дека освен да се дијагностицира перфорација, нема што друго да се направи во овој случај. Технички е многу тешко со кресталниот пристап да се отпрепарира мембраната, да се подигне нагоре и да се ограничи големината на перфорација. Можно е да се стави мала колагенска мембрана, која да ја покрие перфорацијата и да го спречи паѓањето на коскениот материјал во максиларниот синус. За жал понекогаш колагенските мембрани се виткаат како топка, и при навлегувањето навнатре ја проширува дополнително перфорацијата и паѓа во синусите.

Постои конфузија во однос на термините затворен и отворен синуслифт и синуслифт со латерален и крестален пристап. Кога пристапот е латерални, синуслифтът секогаш е отворен - со кирети за синусна слузница се отпрепарира мембраната и се обезбедува место за апликација на коскен заместувач. Нема како да се направи затворен синуслифтинг со латерален пристап. Кај кресталниот пристап синуслифтингът е скоро секогаш затворен - се турка малку нагоре синусната слузница и се аплицира коска, како што е прикажано на анимацијата во почетокот на оваа секција. Има, меѓутоа, еден специфичен случај, во кој може да се изврши отворен синуслифтинг со крестален пристап - како што е прикажано на шемата подолу. Постојат синуси, при што во одреден дел подот на синусот е многу блиску до коската, но само во одреден дел. Тоа се добива при раната екстракција на еден или два заба, при што за многу години коската атрофирала. После се екстрахирале и соседните заби, при што коската останува релативно во голема количина - на пример при зачувување на седми и осми заб со последователна загуба случајот е токму таков. При оваа конфигурација многу лесно може да се подигне подот на синус на отворен метод и со крестален пристап - т.н.. вертикален отворен синуслифтинг. Сепак таквите случаи се јавуваат ретко.

Вертикален синус лифтинг

Орална хирургија    Стоматолози во Бугарија    Пародонт    Дентална медицина    Влез во нашиот форум    Заб    Имедиатно имплантирање

Имплант од старата серија на TBR

Подигнувањето на синус е завршено. Импланти од типот tissue level не се многу на место за било каков синуслифтинг. Причините за ова се микротравмите кои се шрават од јазикот за време на говор и од храната за време на џвакање на надлигавичниот дел на забниот имплант. Овие микротравми го нарушуваат процесот на остеоинтеграција и можат да станат причина за неуспех во имплантното лекување. Поради тоа е подобро кога е потребно подигнување на синусите да се стави bone level имплант. Тие немаат надлигавичен дел, поради што не се изложени на микротравми; се покриваат и цврсто со слузница и на тој начин не можат да влезат остатоци од храна помеѓу гингивата и забниот имплант.

Влез во нашиот форум

Шема на дејството на оклузалните сили кај едноделен имплант. Таков имплант има висок надгигивален дел и е изложен на дејството на различни сили - при џвакање, при говор и голтањето имплантот се травмира механички и често доаѓа до неуспех. Кај имплантите од типот tissue level надгингивалниот дел не е толку висок и не се травмира толку многу, сепак фреквенцијата на неуспесите е поголема. Многу често на инсистирање на пациентот се изработува монтажна протеза над забниот имплант - тогаш повредата е хронична и речиси секогаш се доаѓа до отфрлање на имплантот. И покрај тоа има автори кои ги демолираа веќе утврдените претстави за синуслифтинга! Така на пример д-р Јонг-Ку Хоо (Јужна Кореја) не само што става сулкусформер на имплантот по синуслифт, но понекогаш дури оптоварува имедиатно имплант, во кој е постигнат вртежен момент (torque) од 35 N / cm. Според д-р Хоо нема пречка при таков вртежен момент да се изврши имедиатно оптоварување. Само при ниска коскена густина д-р Хоо препорачува да се оптоварува одложено по одвивање на класичниот заздравителен процес кога имплантот е внатре во коската и не се покажува над слузницата.

SCA-kit на производителот Neobiotech - Јужна Кореја. Тоа е специфичен сет на алатки кои се користат за подигање на синусниот под со крестален пристап. Содржи секачи за трепанација, стопери, сонда за проверка на синусниот под и две алатки за коскена апликација. SCA - kit многу го олеснува подигањето на синусите, бидејќи фреза од типот S-reamer штитат од перфорации на синусната слузница. Тоа се добива при пополнувањето на жлебот на фреза со коска, поради што меките ткива не се перфорирани.

Почетна ситуација пред подигнување на синусниот под

www.ralev-dental.bg    Дентален центар во град Видин    Стоматолози во Бугарија    Влез во нашиот форум 

Bone level имплант - во случајот Dentium, серија Superline. Покривната завртка е обоена во сино, за да се детектираат лесно, има и зелени и црни. Структури со такви бои во организмот нема, поради што многу често зелена, црна и особено сината се користат како бои за означување во хирургијата. Се зборува дека има луѓе со сина крв, но кај целото наше не мало оперативно искуство сеуште не сме сретнале таков поединец.

Понекогаш екзостози можат да се одделат со луер и да се користат за коскена пластика при подигање на подот на синус

Најдобар резултат се добива при смес од автогена коска и бета-трикалциев фосфат

Имплантот е поставен

Околу грлото на имплантот, исто така може да се стави коска при постоење на дефект

 Колагенската мембрана штити од израснување на епител во длабочина и од паѓање на остатоци од храна во раната. Во моментов не постои единствено гледиште за користа од колагенските мембрани во случаи како овој на сликата погоре. Според многу автори нема подобра мембрана од периостот - тој носи клетки - остеогени протеини, потоа од него израснат и крвни садови и сето тоа е многу поволно за остеогенезата. Поради тоа колагенската мембрана се јавува повеќе пречка за коскената пластика. Според други пак таа е добар изолатор при попаѓање на остатоци од храна помеѓу рабовите во длабочина - нешто што ретко се случува, но дури и минимални количества храна нагло го влошуваат заздравителниот процес.

Адаптација на колагенската мембрана

Со потчукнување остеотомот постепено влегува во длабочина и ја отделува коскена плочка, поврзана со мембраната за соседните области. Проблемот е што горната вилица е неподвижно поврзана со черепот и вибрациите многу често не се гледаат добро од пациентот. Вибрира целиот главен мозок заедно со вестибуларниот апарат. Во специјализираната литература се опишани случаи на бенигнено пароксизмално вертиго по подигнување на синус преку крестален пристап. На глобално ниво најмногу публикации има шпанскиот автор д-р Мигел Пенароча-Диаго од Факултетот за медицина и стоматологија на Универзитетот во Валенсија. Д-р Пенароча има пратено неколку статии во различни списанија за овој проблем, како последната во International Journal of Oral and Maxillofacial Implants - 2008, vol. 23, nr. 1, 129 - 132. Фреквенцијата на компликација воопшто не е мала - 1.25% од сите пациенти кај кои е извршено затворен синуслифтинг, се жалат на вртоглавица. Бројот случаи, кои авторот ги истражува, исто така не е мал - 320 пациенти за период од 8 години се подложени на затворен синуслифтинг, како кај четири од нив се појавил вртоглавица постоперативно. Пациентите се двајца мажи и две жени, кај едната жена симптомите се исклучително тешки и непријатни - вртоглавица, дезориентација при вртење на главата, повраќање и крварење од носот. За третманот на овие симптоми е потребно да се примени методот на Epley за репозиција на утрикуларните отолити. Друга жена освен вртоглавица добила чувство дека предметите околу неа се движат. Сите пациенти за среќа се излечи трајно - симптомите се исчезнати од две недели до два месеци по операцијата и за период од 3 или 4 години не се јавило ниту еднаш.

Што претставува бенигнената пароксизмална вртоглавица? Тоа е кратко, повторлива појавување на вртоглавица, иницирано од вртење на главата настрана или екстензија во насока на засегнатата страна. Причините за овие проблеми се речиси секогаш во рамнината на задниот полукружен канал, иако во некои случаи причина може да биде и во другите полукружни канали. Дијагнозата се поставува релативно лесно - секогаш за време на јавувањето на вртоглавица се набљудува и нистагмус од возрасен тип. Обично бенигненото вертиго е идиопатско, опишани се случаи кај кои се јавува по несреќа или други тешки повреди, исто така при продолжено залежавање на болен по тешка операција. Се јавува кај пациенти на средна возраст, оттука би можело да има и дегенеративен компонент. Се смета дека вртоглавица се предизвикува од раздвижување на кристалите од macula utriculi кон другиот крај на задниот полукружен канал. При станување на пациентот отолитите се префрлаат кон ампуларниот крај на каналот и се јавува вртоглавица. Проблемот се состои во тоа дека кристалите може да се лизнат во каналот за време на операцијата и да останат таму; дури по неколку месеци може да се јави симптом на вртоглавица, бидејќи за тоа се бара пациентот да изврши едно одредено движење. Тоа ја отежнува дијагнозата, односно не секогаш може да се примени и соодветен третман. Според д-р Пенароча е можно фреквенцијата на бенигненото пароксизмално вертиго да е многу повисока од опишаните 1,25% - некои случаи биле најверојатно недијагностицирани или при јавувањето на вртоглавица пациентот не е направил врска со операцијата за поставување на импланти.

Како би можела да се изврши превенција на оваа компликација? Според д-р Пенароча е добро да се работи внимателно со чекан и остеотом. Можно е дури и да не се користи чекан - пробиваме максимално блиску до синусите и само рачно се турка коскената плочката нагоре. Тоа сепак бара голема прецизност - да се знае точно колку е висината на коската што во клинички услови не е секогаш можно. Во последните години многу производители на инструментариум воведоа специфични секачи за трепанација на максиларниот синус кои секачи избощо не бараат апликацијата на чекан и длето (остеотом). На тој начин се избегнува развојот на бенигнено пароксизмална вртоглавица и се минимизира ризикот од кинење на синусната слузница. Таква фреза е S-reamer на Neobiotech - Јужна Кореја.

Концептот на фреза S-reamer - рабовите се пополнуваат со коска и тоа го попречува пукнувањето на мембраната

При трепанација на синусите со фреза на Neobiotech нема вибрации (односно опасност од оштетување на вестибуларниот апарат) и освен тоа трепанацијата се одвива побрзо.

Со сондата за одредување на длабочината е можно да се отпрепарира синусната слузница

При разпробиване на коската под агол нема опасност од перфорација на слузницата на синусите. Ако е достапен мал септум, исто така, нема никаков проблем.

При трепанација со чекан и остеотом работите воопшто не стојат вака - можни се раскинувања и перфорации.

Воопшто кит SCA на Neobiotech (Јужна Кореја) е едно универзално решение за крестален пристап за подигање на подот на максиларниот синус

Уште една предност на трепанацијата на подот на синус со секачи е т.н.. бикортикална фиксација. Кај неа има предност - имплантот се затегнува во двете кортикални плочки, при што примарната стабилност е неспорно подобра. Сеуште недостигаат акумулирани статистички податоци за тоа дали бикортикалната фиксација води до помала фреквенција на неуспеси, но тоа би можело да биде предмет на идни истражувања. При трепанација со длето и чекан дел од кортикалната плочка се фрактурира и се дислоцира краниално. Во овој случај не може да се користи повеќе цврстиот кортикалис за фиксација на имплантот, сепак, при горна вилица кортикалната плочка е тенка и едвај е од толку големо клиничко значење. Освен тоа, при поместување на плочката краниално се користи нејзиниот остеогенен потенцијал - коската се става и помеѓу коскените ткива постепено и меѓу честичките влегуваат остеобластите. Со стрелките е наведено местото на фрактурирање на кортикалната плочка, што и води до кинење на синусната слузница. При имплантот десно со стрелките е наведено местото на бикортикална фиксација. Доколку имате доволно коска и имплантација на имплантот целосно во коскените ткива не може да се оствари бикортикална фиксација - нешто што е доста релативно, бидејќи при висина на коската од 10 мм. може да се стави имплант со должина 8 милиметри и воопшто да не се влегува во синусите; може да се стави и имплант со должина 14 или 15 милиметри, при што е потребен отворен синуслифтинг. Одлуката за тоа како да се пристапи се зема поединечно според преференциите и искуството на операторот; при имплантолози со помало искуство параметрите се основа на тоа да не се влегува во синусот. Предностите на овој приод се очигледни - помала оперативна траума побрз заздравителен процес и помали ризици. При подигање на синусниот под (синуслифтинг) се става имплант со големи димензии, кој се интегрира кон коска со голема површина, и освен тоа коскениот замесувач дополнително ја зголемува густината на коската. Поради тоа многу автори (Yong-Ku Heo, South Korea) советуваат при секоја можност да се покренува подот на максиларния синус. Тоа обезбедува траен и предвидлив резултат иако процесот на лекување има неспорно поголема оперативна траума.

Синуслифтинг со крестален пристап. При имедиатно имплантирање видливоста е идеална и се врши лесно кревање - без разлика дали трепанацијата се врши со чекан и длето или со фреза. Горната слика добро ја покажува различната видливост - десно е пробиен отвор во примарното обезабен дел, а лево - во моментоот на екстракција на забот. Лево може да се стави имплант со многу широк дијаметар - тој се фаќа за коската со голема површина и обезбедува одлична примарна стабилност со последователна остеоинтеграција.

Рељефот на синусниот под исто така е важен за тоа како ќе се изврши синуслифт со крестален пристап - без оглед дали за трепанацијата се користи остеотом или фреза. Проблемот доаѓа од тоа дека синусниот под има конкавни и конвексни делови - на шемата погоре вдлабнатиот дел е најповолен за подигнување на синусите по затворен метод. При конкавните делови покренувањето на синусите не создава дополнителни тензии во областа на мембрана - дури и при постоечки напон на синусната слузница тоа исчезнува сосема или намалува при подигнување. Слузницата покрива многу помал простор и може да се набере на неколку слоја, со што се зголемува нејзината цврстина. Малку поинаку стојат работите при испакнати делови - кај нив слузницата се растегнува премногу при дигање и лесно може да се искине. Тензијата во овој случај е голема и поради тоа се препорачува да се спроведе синуслифтинг со латерален пристап. Кај него мембраната се одделува од синусниот ѕид на поголема површина и при добра видливост, поради што веројатноста од перофрации е многу мала. Проблем е оперативниот план - многу тешко може да се процени точно каде има испакнати и конкавни делови по подот на синусот. Ова наметнува примена на попрецизни модерни 3D методи на испитување - тие даваат поголема безбедност и планирање, но и тие се сепак само ориентациони.

www.dentalimplants.bg

Класични индикации за затворен синуслифтинг - имплантот навлегува малку во максиларниот синус, околу 2 - 3 милиметри. Ако растојанието е само 1 мм, може и да не се става дополнително коска - се потпира на миграцијата на остеобластите и фибробласти од алвеоларната коска, при што со текот на времето апексот на имплантот се покрива од коскено ткиво. Во случај да се формира поголем простор, е подобро да се стави вештачка коска; според повеќето автори тоа е задолжително при мала коскена густина - D4 - D3. Коскениот матерјал станува извор на минерали кои ја тампонираат дополнително периимплантатната коска. При потреба од подигање со повеќе од 2,5 - 3 милиметри е најдобро да се пристапи со латерален пристап - кресталниот пристап е несигурен.

Ризичен случај - не е многу правилно при таква коскена конфигурација да се врши затворен синуслифтинг. Веројатноста од перфорација нагло расте - според современите сфаќања над 2,5 мм. веќе е потребно да се изврши латален пристап, во кој да се подигне подот на синус. Со црвена стрелка е означено местото каде во никој случај не треба да се врши затворен синуслифтинг и мора да се избегне поставување на забен имплант по каков и да било метод. Нема доволно коска за задржување на имплантот и речиси сигурно ќе дојде до неуспех. Меѓутоа понекогаш при такви случаи сме постигне успех со помош на серијата IS1 на производителот Neobiotech - Јужна Кореја. Причина за тоа е специфичниот дизајн на имплантите - има малку проширен горен дел, кој во последен момент се затегнува во коската и обезбедува одлична примарна стабилност. Освен тоа тоа раширување штити од пропаѓање на имплантот внатре во синусите, што е можеби нај непријатната компликација од синуслифтингот. Слична е серијата Superline на производителот Dentium - Јужна Кореја - таа исто така има проширување во областа на грлото, што е уште посилно изразено и бара специфична фреза за калибрација - т.н.. counter sink фреза. Поради оваа карактеристика на неговиот дизајн имплантите Superline се особено добри при подигање на синуснот со имедиатно имплантирање во забна алвеола - примарната стабилност е многу добра и алвеолата се исполнува речиси целосно од имплантот.

Споредба помеѓу двете имплантни системи. И двете се на место при вертикален и латерален синуслифт; имплантите Superline се на место при комбинација на имедиатно имплантирање по екстракција со едномоментен синуслифт

Хидродинамички синуслифт - подтип на затворен синуслифтинг. Со пиезоелектричен јунит се пробива коската до подот на синус; потоа на јунитот се става приклучок, кој на удари прска вода и последната постепено ја отпрепарира синусната слузница. Овој метод беше претставен за прв пат во земјата во 2008 година, но така и не можеше да добие широка дистрибуција. Швајцарскиот производител на ултразвучната опрема Satelec прв воведе насадници за хидродинамички синуслифт. На прв поглед методот е атравматичен и може успешно да покрене мембраната со 10 и повеќе милиметри на висина. Кои се сепак недостатоците? Како кај секој затворен синуслифтинг, не гледаме што се случува во внатрешноста на синусите. Во моментов на трепанацията на коската може да се раскине слузницата, што нема како да се воочи од операторот, по што водната струја ја проширува перфорација и доаѓа до целосен неуспех. Освен тоа, при извршување на сила врз флуид (течност или гас) таа се пренесува подеднакво во сите насоки - така мембраната се отпрепарира назад, каде има најмалку отпор, а не каде што не е потребно. Скоро секогаш се присутни срастнувања на слузницата во со одредени делови на коската, кои многу тешко се отделуваат и поради тоа е најдобро мембраната да се отпрепарира со кирета - рачно. Тогаш и видливоста е најдобра. Слични проблеми се јавуваат и кај балонскиот синуслифтинг - тој исто така е подвид на затворениот синуслифт, но покрај сето кај него многу често се пука и балонот. Тоа станува при присуство на септум или екзостози, какви во синус има доста. Повеќе информации за балонскиот синуслифтинг можете да прочитате тука ...