От най-древни времена хората практикуват хирургия - в буквален превод от старогръцки терминът означава ръчна работа. Като специалност към настоящия момент хирургията включва голям брой основни и профилни медицински спецаилности, като при всички е характерно това че се извършват оперативни интервенции. Разбира се, в хирургията се прилагат и множество терапевтични методи на лечение, но те са единствено и само в подкрепа на базовия лечебен метод - операцията. Всяка една оперативна интервенция включва три вида манипулации: разединяване на тъканите, премахване на патологичен процес (или имплантиране на външно тяло в организма) и съединяване на тъканите. Също така още от най-древни времена хората са забелязали един фактор от ключово значение за успеха на една оперативна интервенция - всички съединени тъкани трябва да бъдат свързани стабилно и здраво една за друга, за бъде сигурен и по възможност по-бърз оздравителният процес. Този принцип е валиден за всеки един тип тъкан - при кожни шевове, при шиниране на фрактури, при вътрешни шевове на съединителна тъкан, мускули и фасции и разбира се, при поставянето на зъбни импланти. Здравата и сигурна фиксация на зъбния имплант в костта при неговото поставяне се определя като първична стабилност; вторична стабилност означава липсата на патологична подвижност след окончателното приключване на оздравителния процес.
Първичната стабилност на тъканите е от ключово значение по отношение на заздравителния процес. Причината за това е само една - след като тъканите се разединят и се съединят отново, на мястото на оперативната интервенция остава празно пространство и е необходимо време, докато клетките на организма се размножат в достатъчно количество и изпълнят това празно пространство. Така се осъществяват регенеративните и репаративните процеси в човешкото тяло, независимо дали се касае за ятрогенна или някаква друга механична, физична или химична травма.
За различните тъкани времето, през което е необходимо осигуряване на първична стабилност, е различно. Епителът например с течение на еволюцията е изградил механизъм за бързо и сигурно оздравяване, тъй като целта е той да изолира организма от външната среда - поради това само за 7 дни раните в областта на лицето и шията оздравяват. След оперативни интервенции още на седмия постоперативен ден кожните и лигавичните шевове в устната кухина и по лицето могат да се свалят. Това се дължи на много доброто кръвоснабдяване в областта на цялата глава; по доста по-различен начин стоят нещата в областта на крайниците, където кожни шевове се премахват едва на 10 - 12 следоперативен ден. При костните тъкани регенеративният потенциал също е много голям - тази особеност на организма също е изградена с течение на еволюцията. Според много изследователи костната тъкан има най-изразен оздравителен потенциал с изключение на кръвната тъкан; това е до голяма степен вярно, с тази особеност че обменните процеси в костта не са толкова бързи, колкото при епитела, оздравяването трябва да се извърши в много по-голям обем, а и механичното натоварване е значително по-голямо, отколкото при епитела. Поради това като стандарт в областта на травматологията в цял свят се приема имобилизацията на една фрактурирана кост за период от 40 дни. Приблизително толкова е необходимо да бъде имобилизиран и един разкъсан мускул или сухожилие - рехавата и плътната съединителна тъкан се свързват приблизително за около 20 дни, но мускулите и сухожилията са структурите, подложени на най-голямото механично натоварване в организма, поради което и крайници с разкъсани мускули се имобилизират също за 35 - 40 дни.
Ако желаете час за безплатен преглед и изготвяне на лечебен план за поставяне на зъбни импланти, обадете се на телефон 032 642056 или 0888 646003. Нашият екип отговаря и на запитвания по електронна поща на адрес ralev@dentist.bg, ralev_dental@abv.bg и office@ralev-dental.bg. Адресът на нашата практика е в град Пловдив, ул. Любен Каравелов 9Б, етаж 5, офис 7.
При зъбните импланти първичната стабилност също е от ключово значение - поради което и различните видове импланти са имали различна степен на успеваемост, до момента в който не се въвеждат винтовите импланти. Те са с най-висока успеваемост, тъй като при завинтване в костта всеки един винтов зъбен имплант има най-добра първична стабилност в сравнение с останалите типове импланти. Описани са четири типа фиксация на зъбните импланти, при които се осигурява първична стабилност, но рисковете и постоперативните резултати са различни. Тези четири типа са показани на схемата горе. С цифрата 1 е означена най-честата клинична ситуация, при която зъбният имплант е поставен изцяло в костни тъкани и няма необходимост от извършване на костна пластика. С цифрата 2 е означена медианната фиксация - при нея имплантът е завинтен само със средната си част в костта, докато кортикалната и апикалната му част са извън нея и се очаква при нормално протичащ заздравителен процес организмът да сформира там нова костна тъкан. С цифрата 3 е означена апикалната фиксация - при нея единствено върхът на импланта е поставен в костта, медианната и кортикалната част са свободни и там се очаква да се осъществи костната пластика. Логично е че при ситуация 2 и 3 рисковете са най-големи, тъй като кортикалната част на импланта е изложена на механични микротравми от устната кухина - при дъвчене и говор пациентът травмира зъбния имплант непрекъснато. Меките тъкани до известна степен фиксират и защитават импланта, но все пак първичната стабилност при тези ситуации е по-лоша. При цифрата 4 е налице само кортикална фиксация на зъбния имплант, която е най-сигурна - при нея и първичната стабилност е по-добра, и в същото време няма възможност за микротравми, няма и как да навлязат микроорганизми от устната кухина в областта на костната пластика. При ситуации 2 и 3 е налице значителен риск - ако оперативното поле не е добре изолирано от устната кухина, бързо навлизат микроорганизми, костозаместителят се инфектира и се стига до тотален провал на костната аугментация. Поради това при такива клинични случаи е важно да се изолира оперативното поле от устната кухина - това може да се осъществи с колагенова мембрана или с мембрана от концентрирани растежни фактори; най-добрата изолация обаче е налице при поставяне на нерезорбируема мембрана от политетрафлуоретилен (PTFE). Последната практически не се резорбира за период от порядъка на шест месеца, докато колагеновата мембрана е резорбируема - в най-добрия случай оцелява около два месеца в силно фрагментиран и разпаднат вид. Мембраната от концентрирани растежни фактори оцелява едва седем дни, но има друг силно позитивен ефект - ускорява епителизацията на оперативната рана, т.е. има стимулиращ ефект, който липсва при останалите два типа мембрани. Разбира се, може да се използва комбинация между колагенова мембрана и такава от концентрирани растежни фактори, както и между нерезорбируема мембрана, върху която да се поставят растежните фактори - последната комбинация е много удачна, защото растежните фактори осигуряват добър процес на епителизация на меките тъкани, а мембраната от PTFE предпазва подлежащите костни и съединителни тъкани в дългосрочен план. Няма особен смисъл от комбинация между колагенова и нерезорбируема мембрана. При всички описани случаи обаче е небходима добра адаптация и старателно обшиване на меките тъкани, тъй като при отпускане, разкъсване или прорязване на няколко конеца оперативната рана се отваря - тогава дори и най-добрата мембрана няма да спаси ситуацията, костната пластика е провалена и постоперативният резултат няма да бъде добър.
В много други строго специфични случаи също се оказва че първичната стабилност е от ключово значение. Така например нашият екип вече има значителен клиничен опит при поставяне на костни блокчета в областта на горночелюстния синус (при повдигане на пода на синуса или синуслифт). Костното блокче е костозаместващ материал, който се състои от лиофилизирана животинска кост - от нея с помощта на различни производствени методи са извлечени протеиновите съставки, за да не предизивкват алергични реакции. При фиксация на този материал към съседните тъкани с последващата му имобилизация и постигане на добра първична стабилност резултатите са отлични. Костното блокче е с добра степен на минерализация и излъчва различни съставки, които стават източник за минерализация и матурация на съседната новообразувана костна тъкан в оперативното поле. Резорбцията на костното блокче е бавна, от порядъка на няколко години; когато обаче се осигури добра фиксация на блока към околните тъкани, ранните и късните постоперативни резултати са отлични. В ограничени случаи то може да бъде фиксирано към съседна здрава тъкан с резорбируем костен винт, тъй като оперативният достъп е труден, а и съседните тъкани не винаги имат достатъчен обем и плътност. Най-добра първична стабилност се осигурява при поставяне на костния блок между два зъбни импланта, както е показано на схемата горе; при това е необходимо около блокчето да има достатъчно количество автогенен фибрин, размесен с гранули от изкуствена кост - т. нар. лепкава кост или sticky bone. За около 24 часа фибринът полимеризира отлично и здраво фиксира костния блок.
Малко по-различна е клиничната ситуация на схемата долу - когато един подобен костен блок се постави над апекса на един зъбен имплант. Тогава според нашите клинични наблюдения по време на ежедневната активност на пациента, при кашляне, кихане и особено при физически упражнения блокът непрекъснато е подложен на микротравми - движи се, травмира и околните тъкани и почти във всеки случай се стига до следоперативни усложнения. След протичане на един добър заздравителен процес в областта на меките тъкани (обикновено месец - месец и половина следоперативно) пациентът започва да се оплаква от болка, тежест и наличие на ексудат. Последното оплакване е най-неприятно за пациента и обикновено именно поради наличието на ексудат пациентите идват на контролен преглед в късния следоперативен период. Обикновено ексудатът изтича през една или няколко фистули в съседство непоредствено до оперативното поле; по рядко изтичането може да бъде от периимплантатен джоб или от носната кухина от съответната страна. Лечението на това усложнение от лошата първична стабилност се състои в ревизия на оперативното поле. Необходимо е да се премахне костният блок, тъй като той почти винаги е инфектиран по съседство - много рядко в такива случаи се наблюдава стерилно възпаление. В действителност обаче това представлява една повторна оперативна интервенция, при това далеч не безобидна и атравматична и с всички съпътстващи рискове, поради което е най-добре да не се стига до нещо подобно. Най-сигурният начин е изобщо да не поставяме костен блок при нито един синус - тогава няма да имаме влошена първична стабилност, съответно и пациентът няма да има оплаквания. Предимствата на костния блок обаче са безспорни - той е допълнителен източник на минерални субстанции, освен това заема значителен обем от кухината на синуса, което е много по-добре, отколкото този обем да остане празен. Поради това според клиничния опит на нашия екип костни блокчета е удачно да се поставят само в макисларните синуси с най-изразена атрофия, и то винаги и само в областта между два импланта. Допълнителна трудност представлява големият размер на костния блок, който понякога изисква разширяване на латералната трепанация на синусната стена - нещо, което само по себе си не е оправдано, тъй като в такъв случай се разрушава витална костна тъкан, за да се постави лиофилизирана кост в оперативното поле! Поради това при единична трепанация е удачно костният блок да се счупи на две с костен секач или байонетна клеща и да се постави в горночелюстния синус на две части; ако видимостта и оперативният достъп са лоши, тогава вече са налице показания за разширяване на трепанационния отвор и единичен костен блок може да се постави безпроблемно.
Схема на неправилно поставено костно блокче при повдигане на пода на синуса (синуслифт). При всички движения на пациента блокчето също се движи и травмира импланта, синусната мембрана и изкуствената кост. Липсва първична стабилност, следователно не може да протече добър и сигурен оздравителен процес. Необходима е повторна оперативна интервенция за корекция - най-често премахване на костния блок. Полученият дефект се запълва с ново количество изкуствена кост (при наличие на центрофуга - лепкава кост) и се назначава подходяща антибиотична терапия по преценка на лекуващия дентален лекар или хирург.
Ако желаете безплатен преглед и изготвяне на лечебен план за поставяне на зъбни импланти, запазете си час на телефон 032 642056 или 0888 646003. Д-р Венцеслав Ралев работи в градовете Пловдив, Сливен и Видин. Ако имате допълнителни въпроси, можете да ги зададете и по е-мейл на адрес ralev@dentist.bg, ralev_dental@abv.bg и help@ralev-dental.bg