Костни дистракции

Дистракционната остеогенеза е планирано и контролирано теглене на кост двустранно след направена остеотомия или кортикотомия. Това теглене позволява да се удължи костта чрез отлагане на нова кост между фрагментите. Процесът се съпътства и от корелативен растеж на околните меки тъкани, което е много голямо предимство на дистракционната остеогенеза. В областта на лицево - челюстната хирургия методът навлиза от общата травматология и ортопедия - през 1905 година Godivilla удължава бедрена кост (фемур), а през 1927 Abbot удължава тибиа чрез дистракция. Двамата автори използват интрамедуларни игли, които са фиксирани във всеки един от фрагментите. Поради многото усложнения обаче методът е изоставен до 50-те години на ХХ век.

www.dentalimplants.bg    Орална хирургия    Адрес на нашата практика

Запазете си час за безплатен преглед и консултация на телефон 032 642056

През 1948 година Илизаров отново започва да прилага костна дистракция и описва някои физиологични особености на процеса. Добре дозираното теглене предизивква стрес, който може да стимулира и поддържа регенерацията на живи тъкани. Активният метаболизъм, пролиферацията и биосинтезът довеждат до васкуларизация и формиране на нова кост. Илизаров разработва и хирургичната техника за дистракция на кости: остеотомия, латентен период за 5 до 7 дни, същинска дистракция до 1 мм. дневно (чрез активиране на апарата 3 или 4 пъти за 24 часа) и период на консолидация, в който апаратът се използва за фиксатор за два пъти по-дълъг период от време, сравнено с периода на активна дистракция. През 1967 година Матев прилага и популяризира метода при костите на ръката. Доста години след това започва и приложението в лицево - челюстната област - едва през 1992 година McCarty въвежда метода за удължаване на долната челюст при деца. Дистракторите са екстраорални и успяват да постигнат линейно удължаване на челюстната кост. Molina и Monasterio почти по същото време прилагат метода като използват само кортикотомия; двамата автори разработват двувекторен дистрактор, с който се удължават едновременно клонът и тялото на долната челюст. Block конструира интраорален апарат през 1993 година, а Bell постига разширение на симфизата на долна челюст през 1997. Дизайнът на интраоралните дистрактори създава по-малки неудобства на пациентите и преодолява неестетичните кожни цикатрикси. Освен това се подобрява фиксацията и се елиминира рискът от увреждане на лицевия нерв. При екстраорална и интраорална дистракция се формира кост, която е с нормални биологични характеристики и меките тъкани съпътстват процесите на удължаване. В областта на съдовете и долночелюстния нерв настъпват някои дистрофични промени, които обаче са бързо обратими. При по-млади пациенти латентният период може да бъде по-къс - до 2 дни, а при по-възрастни - до 9 - 10 дни поради по-лошото кръвоснабдяване. Апаратът се активира 2 или 3 пъти дневно, а при болки и мускулни спазми - около 4 - 6 пъти дневно.

www.ralev-dental.com 

www.dentalimplants.bg    Имплантати Nobel - biocare    Циркониеви надстройки  

www.superline.bg    Зъболекари в България

Линия на първоначалната остеотомия

Графична схема на костната дистракция - т.нар. дистракционна остеогенеза. Каква е идеята на този оперативен метод? Първоначално се извършва остеотомия (разрез на костта) на мястото, където ще се извършва дистракцията. Въпросният разрез се извършва с пиезоелектричен апарат, с най-обикновен ротационен инструмент (борче, сепаратор) или с осцилиращ трион. Каквото и да се използва за това, резултатите са съизмерими; дискутират се известни предимства на пиезоелектричния остеотом като по-малък обем на травмата, по-гладък срез и т.н. Абсолютно са противопоказани модерните напоследък ербиеви и Yag - Nd лазери! При срязване на тъканите с лазер се формира зона на некроза около среза, която зона нарушава заздравителните процеси. Лазерът коагулира съдовете, денатурира белтъчните молекули, умъртвява някои клетъчни структури и така заздравителният процес се забавя. При определени случаи това е желателно - при ексцизия на тумори, венечни гранулации и т.н, но при дистракционната остеогенеза увредената по такъв начин повърхност не е добра основа за образуване на нова кост.

След срязването на костта двата фрагмента се фиксират с различни по своята конструкция дистрактори. Меките тъкани около така сформирания дефект се зашиват и след около 10 дни започва раздалечаването на фрагментите - самата дистракция. Латентният период от десет дни е необходим за да се формира плътен маншон от лигавица, кожа и периост около зоната на дистракция. При разкъсването на меките тъкани и оголване на дефекта се стига до тежки усложнения - епителът навлиза в дълбочина, проникват и микроорганизми и се развива възпаление. Ако не се реагира незабавно, се стига до провал в процеса на лечение. Обикновено обаче при своевременна намеса възпалението отзвучава и дистракцията продължава след известен период. Честотата на провалите нараства силно при скъсяване на периода на заздравяване и активиране на дистрактора по-рано. Винаги е добре след поставянето на дистрактора да се проведе т. нар. тест - дистракция - развива се резбата няколкократно напред и назад, за да се провери дали движението на костните фрагменти се осъществява безпроблемно. При пречки в движението последващата дистракция няма да може да се осъществи - това може да се дължи на непълна остеотмия, мекотъканни цикатрикси, които възпрепятстват разтягането на меките тъкани и т.н.

След заздравяването на меките тъкани около оперативната рана започва активирането на дистрактора. Това става най-често чрез резбови съединения. При развиването на резбата двата костни фрагмента се раздалечават, като емпирично е установено че най-добрата скорост на дистракцията е 1 милиметър дневно. При по-бърза дистракция нараства опасността от разкъсване на меките тъкани, а при по-бавна се удължава много времетраенето на лечебния процес. Все пак един милиметър дневно е доста добра скорост - за около 10 дни се формира нова костна тъкан с дължина 1 см, а за 40 дни - до 4 см. (например след резекция на долна челюст по повод тумор). При резбовите съединения обаче има проблем, с който се сблъскват и доста ортодонти - силата, която се упражнява върху тъканите, е голяма непосредствено след развинтване на резбата, след което намалява. Това не се наблюдава при еластичните връзки - те упражняват силата си равномерно през цялото време, без промени в началото и в края. Затова производителите се опитват да конструират дистрактори, при които тегленето върху фрагментите да се осъществява от някаква еластична връзка, но за момента без успех. Освен това при ластиците и силиконовите лигатури не може да се определи колко точно да бъде раздалечаването на фрагментите за 24 часа - това се постига много добре при дистракторите с резби. За да няма напрежение, повечето производители препоръчват активирането на дистрактора да става три пъти дневно, като 1/2 или 1 оборот съответстват на 0.33 милиметра раздалечаване и при трикратно активиране фрагментите се движат със скорост точно един милиметър на денонощие.

Конструкция на дистрактора

Конструкция на дистракционното приспособление. Възможно е резбата за активиране да се разполага интраорално или екстраорално. Повечето лицево - челюстни хирурзи с опит в костната дистракция препоръчват интраоралните дистрактори. При екстраоралните обаче има възможност да се монтира стъпков електромотор, който да извършва развинтването на резбата автоматично, без човешка намеса, на всеки час, което улеснява процеса на дистракция и намалява вероятността от грешки. Такива дистрактори с цифрово програмно управление са все още в експериментален стадий.

Какъв е крайният резултат от костната дистракция? Между двата фрагмента се формира зона, в която навлизат костни клетки, морфогенетични протеини, фибробласти, прорастват кръвоносни съдове и започва фиброза и формиране на костен калус - нещо, подобно на заздравителния процес при фрактури. Точно поради тази причина след приключване на активирането на дистрактора той се оставя за период от три месеца без активиране. В това време дистракторът служи единствено за фиксиране на фрагментите, при което фиброзната тъкан между тях се минерализира и в крайна сметка по нищо не се отличава от здрава кост, получена при нормалния растеж на организма. Получената по този начин кост е напълно функционална - изпълнява пълноценно своята опорно - двигателна функция и може да служи за задържане на зъбни импланти. Тук проличава едно голямо предимство на дистракционната остеогенеза - може да се образува на практика неограничено количество кост, която кост е с нормална структура и по нищо не се отличава от тази по съседство. Освен това няма нужда от вотра операция, при която да се вземе автотрансплантат от друга зона; съществено предимство е и тенденцията меките тъкани да следват образуването на нова костна тъкан. Така например периостът също се разтяга и нараства по площ; кожата и лигавиците дори в по-голяма степен от периоста се удължават и формират нови мекотъканни ложи. Както почти всичко, измислено от човека обаче, и костната дистракция си има недостатъци: тя е продължителен и често пъти болезнен метод, изискващ постоянен престой на пациента или поне двукратни посещения дневно в лечебното заведение. Много често меките тъкани се разкъсват и оголват дистрактора, което изисква допълнителни оперативни намеси и удължава лечебния период. Изключително неприятно усложнение е счупването на дистрактора, което предвид сложната конструкция и множеството елементи с малък размер изобщо не се случва рядко. Поради това всички производители се стремят да конструират максимално опростени дистрактори с цел намаляване на вероятността от счупване. 

Нормална по своята структура костна тъкан, получена в резултат на дистракция

В областта на зъбопротезната имплантология дистракционната остеогенеза намира все по-голямо приложение. От 1996 година костната дистракция започва да се прилага за увеличаване на вертикалния размер на алвеоларния гребен - Chiapasco и колектив са пионери в тази област и публикуват своите наблюдения през 2004 година. Съществено предимство на дистракционната остеогенеза в такива случаи е липсата на втора оперативна намеса за вземане на автогенен костен трансплантат, като в същото време пластиката се извършва с автогенен костен материал с всички негови предимства. Постепенно костната дистракция се развива и се прилагат различни модификации - така например през 2008 година бразилски колектив съобщава за случай на дистракционна остеогенеза на костен фрагмент с вече остеоинтегриран зъбен имплант в областта на горен централен резец. В този случай авторите са се сблъскали с много неприятен проблем - поради атрофията на костта в областта на липсващия зъб двата централни резеца трябва да се моделират с различна дължина, което се възприема доста негативно от пациентите. Процедурата е извършена при мъж на възраст 24 години, който е отличен кандидат за дистракционна остеогенеза предвид добрия метаболизъм и отлични регенеративни способности на организма в тази възраст.

Начална ситуация при пациента - поради атрофията в беззъбия участък имплантатът е поставен по-ниско от шийката на естествения зъб в съседство и короната трябва да бъде изработена с по-голяма дължина. Повечето зъботехнически комплекти предлагат розови керамични маси за имитация на зъбен венец, които розови маси понякога дават много добър резултат. В случая обаче след изработване на такава корона пациентът не е остана доволен от естетическия резултат. Поради това авторите са му предложили дистракционна остеогенеза. На схемата горе сме показали имплантат от системата Sueprline; в описания случай обаче е използван имплант от система Neodent - Бразилия. За съседните зъби са цименитрани пластмасови корони, свързани помежду си в областта на дефекта с пластмасов зъб за маскиране на липсващия централен резец.

www.superline.bg    www.implantium.bg    www.tbr.bg     Зъбни импланти    Рила    Maxillofacial surgery

Имате нужда от зъбни импланти? Запишете си час за преглед и консултация на телефон 032 642056!

Чрез дълъг свързващ винт имплантът се завинтва за протезната конструкция. След това се извършва остеотомия, която на схемата е означена със синя линия. Свръзващият винт осигурява стабилна фиксация на фрагмента, което е предпоставка за безпроблемно протичане на лечебния процес. При наличие на патологична подвижност много нараства вероятността от провал - резорбция на целия костен фрагмент и отхвърляне на импланта. Остеотмията е извършена с осцилиращ микротом, два милиметра апикално от върха на импланта и на един милиметър встрани от съседните зъби. С повишено внимание авторите са се отнасяли към палатиналната лигавица, намираща се зад импланта и костта, тъй като според тях тя е от съществено значение за васкуларизацията на костта и периимплантатните тъкани.

www.dentalimplants.bg

Процесът на костна дистракция е приключил. Вижда се как костният фрагмент заедно с импланта се е придвижил в коронарна посока. Между подвижния фрагмент и съседните костни тъкани остава празно пространство, което скоро след това се изпълва с нормална по структура кост. Това се дължи на характера на дефекта - той е обграден от четири или пет страни от костна тъкан, от която навлизат остеогенни субстанции. Усложненията започват когато от съседни ложи в това пространство навлезе епител или (още по-лошо) микроорганизми. Тогава остеогенезата се нарушава и настъпва провал.

www.nobel-biocare.bg    www.caries.bg    www.endodontia.bg

www.dentalimplants.bg    Адрес на нашата практика  

Остеогенезата е завършила нормално. Имплантатът е фиксиран в новото си местоположение.

www.stomatologia.bg

Изработена е металокерамична корона, чиято дължина е съизмерима с дължината на короните на съседните зъби. Пациентът е доволен от постигнатия естетичен резултат. Авторите не съобщават за проблеми в мезио - дистална посока - червената стрелка. Според наши наблюдения обаче много често поради атрофията в областта на дефекта зъбодържащият апарат на съседните зъби отслабва. При това нормалните дъвкателни сили действат патологично и водят до изместване на зъбите навън - т. нар. вестибуларен наклон. Този наклон е съпроводен с неприятен страничен ефект - увеличава се разстоянието между зъбите и новата корона има две възможности: да се изработи с по-голям размер, за да компенсира разстоянието, или да се остави диастема или трема (непълен контакт между съседните зъби). Обикновено и двете възможности се приемат негативно от пациента, което налага допълнителни мерки. Удобно и сигурно е да се извърши ортодонтска намеса, при която да се придвижат зъбите към посоката на дефекта; това обаче изисква повече време и е свързано с носене на ортодонтски апарат, на което не всеки пациент се съгласява. Друга възможност е да се изгради с композит част от короната на някой от съседните зъби, който композит запълва пространството до новата корона. Обикновено при такъв подход естетиката е напълно задоволителна.

www.dentistry.bg     Усложнения в имплантологията